Tandskade efter tygning af knogle: Dækning af kronebehandling vs. plastfyldning

Denne sag omhandler en klage fra forsikringstageren mod Codan Forsikring A/S vedrørende dækning af udgifter til tandbehandling efter en tyggeskade. Klageren pådrog sig en fraktur på tand 7- den 11. december 2023, da han tyggede i et stykke knogle/ben under et måltid. Tandlægen anbefalede en kronebehandling, som havde en samlet udgift på 9.124,37 kr.

Sagens baggrund

Codan Forsikring anerkendte kun en del af skaden og tilbød oprindeligt 1.800 kr., senere forhøjet til 2.200 kr., til dækning af en plastfyldning samt udgifter til bedøvelse, røntgen og tanderklæring. Selskabet begrundede afslaget på fuld dækning med henvisning til deres forsikringsbetingelser, som angiver, at de kun dækker udgifter til at bringe tænderne i samme tilstand som inden tyggeskaden. De fremhævede, at erstatning ikke udbetales for tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdomme, der forværrer følgerne af et ulykkestilfælde, og at der var tale om en fyldningsfraktur.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren påklagede Codans afgørelse og anmodede om fuld dækning af den samlede tandlægeregning.
• Klageren argumenterede, at en plastfyldning ikke ville være tilstrækkelig til at give tanden den fornødne styrke, og at en krone var nødvendig for at opnå samme tandstyrke som før skaden, da tyggeskaden resulterede i en fraktur.
• Klageren fremhævede en direkte kausal sammenhæng mellem skaden og nødvendigheden af en krone, og at han aldrig tidligere havde fået anbefalet en krone til den pågældende tand.

Codans påstande:

• Codan fastholdt, at der ikke var fuld forsikringsdækning i henhold til forsikringsbetingelserne.
• Selskabet anførte, at klageren forud for tyggeskaden havde en stor fyldning i den beskadigede tand, og at kronebehandlingen var nødvendig på grund af denne forudbestående fyldning.
• Codan mente, at hvis der havde været tale om en rask tand uden fyldning/forandringer, ville behandlingen have bestået af en plastfyldning til en anslået udgift på 2.200 kr., hvilket ville bringe tanden til samme status som før tyggeskaden.
• Selskabet henviste til, at forsikringsbetingelserne tillader nedsættelse eller bortfald af erstatning, hvis tandens tilstand var forringet inden ulykken, f.eks. som følge af fyldninger eller sygdomme som paradentose.

Relevant dokumentation

Det fremgik af klagerens tandlægejournal, at tand 7- havde flerfladede plastfyldninger og i 2022 havde fået foretaget flere tandrodsrensninger på grund af diagnosen parodontitis marginalis levis complicata. Dette understøttede Codans argument om forudbestående forhold.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at pålægge Codan Forsikring at yde dækning ud over det tilbudte beløb på 2.200 kr. for plastbehandling, bedøvelse, røntgen og tanderklæring.

Nævnets begrundelse er baseret på en gennemgang af sagen og de relevante forsikringsbetingelser.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 1, at forsikringen dækker udgifter til tandbehandling, der er nødvendige for at opnå samme tandstatus som før ulykken, når et ulykkestilfælde er direkte årsag til en tandskade. Dog kan erstatningen nedsættes eller bortfalde, hvis tændernes tilstand inden ulykken var forringet, f.eks. som følge af fyldninger, caries, genopbygning, rodbehandling, slid, paradentose, fæstetab eller andre sygdomme i tænderne og de omgivende knogler. Ved vurderingen lægges der vægt på forringelsens omfang i forhold til velbevarede tænder eller proteser.

Endvidere fremgår det af forsikringsbetingelsernes punkt 3, at forsikringen ikke dækker tandbehandling, der skyldes, at en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom forværrer følgerne af et ulykkestilfælde.

Nævnet har lagt vægt på, at klagerens tandlægejournal viser, at tand 7- inden tyggeskaden havde flerfladede plastfyldninger, og at der i 2022, herunder senest i november 2022, var foretaget flere tandrodsrensninger på grund af diagnosen parodontitis marginalis levis complicata. Disse forudbestående forhold indikerer en forringet tilstand af tanden inden ulykken.

Selskabets vurdering, om at kronebehandlingen var nødvendig på grund af den store fyldning i tanden forud for hændelsen, og at forsikringsdækningen kun omfatter den del af behandlingen, som ville være en følge af tyggeskaden i en rask tand, er i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.