Afvisning af dækning for knoglebrud på grund af udiagnosticeret osteoporose

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og hendes ulykkesforsikringsselskab, Topdanmark Forsikring A/S, vedrørende ret til erstatning for et knoglebrud opstået efter et fald. Selskabet har afvist fuld dækning med henvisning til, at klageren lider af udiagnosticeret osteoporose (knogleskørhed).

Sagens forløb

Den 12. februar 2022 faldt klageren og pådrog sig et brud i lænden. Efter flere lægekontakter blev der den 21. marts 2022 henvist til en CT-scanning, som bekræftede bruddet. En efterfølgende knogleskanning den 27. juni 2022 viste, at klageren havde osteoporose.

Parternes argumenter

Klagerens påstand: Klageren mener, hun er berettiget til fuld erstatning, da bruddet skete som en direkte konsekvens af faldet. Hun anfører, at hun på ulykkestidspunktet ikke var diagnosticeret med osteoporose, og at selskabet ikke kan afvise dækning med tilbagevirkende kraft. Hun argumenterer for, at hun i mange år har betalt for en forsikring i den tro, at den ydede fuld dækning.

Selskabets påstand: Selskabet anerkender, at der er sket et ulykkestilfælde, men afviser fuld dækning. Selskabet hævder, at faldet ikke i sig selv var egnet til at forårsage et brud hos en person med normal knoglestyrke. Den primære årsag til bruddet og de efterfølgende gener er klagerens forudbestående osteoporose. Selskabet henviser til forsikringsvilkårenes punkt 15.A og 15.B, som undtager dækning for følger af ulykker, der skyldes eller forværres af en eksisterende sygdom eller lidelse – uanset om denne var diagnosticeret før ulykken. Selskabet vurderer derfor, at det varige mén, som udelukkende kan tilskrives selve faldet, er under 5 %, hvilket er grænsen for udbetaling af erstatning.

Klageren får ikke medhold.

Efter en samlet gennemgang af sagen finder Ankenævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på de medicinske oplysninger i sagen, herunder MR-skanningen fra 8. april 2022, som viste et kompressionsbrud i den første lændehvirvel (L1), samt resultatet af DEXA-skanningen fra 9. maj 2022, som konstaterede, at klageren lider af osteoporose. Nævnet bemærker, at osteoporose er en tilstand, der medfører, at der lettere kan opstå knoglebrud ved selv simple fald.

Den afgørende faktor i sagen er dog forsikringsbetingelserne. Nævnet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 15.A og 15.B, som undtager dækning for følger af et ulykkestilfælde, der skyldes eller er forværret af en forudbestående sygdom, et sygdomsanlæg eller en lidelse. Det fremgår eksplicit af vilkårene, at denne undtagelse gælder, uanset om tilstanden var kendt eller gav symptomer før ulykkestilfældet.

Da klagerens brud med overvejende sandsynlighed er en følge af den forudbestående osteoporose, er selskabet berettiget til at afvise dækning i henhold til disse vilkår. De argumenter, klageren i øvrigt har fremsat, kan ikke føre til et andet resultat.