Sag om afvist erstatning efter lændehvirvelbrud i rutsjebane - Himmerland Forsikring

Denne sag omhandler en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende Himmerland Forsikrings afvisning af dækning under en ulykkesforsikring efter et lændehvirvelbrud.

Sagens Forløb og Klagerens Påstande

Klageren anmeldte den 14. juli 2021 en skade opstået under en rutsjebanetur i en forlystelsespark. Hun oplevede et “kraftigt ryk” og et “knæk” i lænden, hvilket resulterede i et brud på 5. lændehvirvel. Efter ulykken blev hun kørt med ambulance til hospitalet, bar korset i tre måneder og har siden oplevet et langvarigt og opslidende forløb med vedvarende gener og mén. Klageren oplyser, at hun forud for ulykken var rask, aldrig havde brækket en knogle og ikke var bekendt med at have osteoporose. Hun forventede, at hendes ulykkesforsikring ville dække en sådan skade, især da selskabet reklamerede med dækning for “brudskader voksne”. Hun føler sig diskrimineret, da diagnosen osteoporose efterfølgende blev brugt som grundlag for afvisning.

Selskabets Afvisning og Begrundelse

Himmerland Forsikring afviste at yde erstatning for varigt mén. Selskabet begrundede afvisningen med, at der ikke var årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens aktuelle gener. Selskabet anførte, at hændelsen medicinsk set ikke var egnet til at medføre varige gener i en rask lænderyg. De lagde vægt på, at klageren kort tid efter skaden fik påvist knogleskørhed, som ifølge selskabet var hovedårsagen til sammenfaldsbruddet. Selskabet henviste desuden til, at forlystelsesparkens forsikring havde afvist ansvar, da forlystelsen ikke var behæftet med fejl. Selskabet fastholdt, at dækning for “brudskader voksne” var en tilvalgsdækning, som klageren ikke havde tegnet.

Medicinsk Dokumentation

Journalmaterialet viste, at klageren oplevede et pludseligt knæk i ryggen under et sving i rutsjebanen. Røntgen- og CT-undersøgelser bekræftede et sammenfaldsbrud i 5. lændehvirvel med 10% sammenfald af hvirvlens forkant og 15% sammenfald af hvirvlens midterhøjde. Disse undersøgelser viste også degenerative forandringer omkring L4/L5 og forkalkning i discus L5/S1. En DEXA-skanning foretaget den 15. september 2021 (kort efter ulykken) viste en T-score på -5 i columna lumbalis, hvilket indikerer svært nedsat knogletæthed (osteoporose). Speciallægeerklæringen bekræftede den vedvarende smerte og stivhed i lænderyggen, men indeholdt ikke oplysninger om nakke- eller hovedpinegener relateret til ulykken.

Ankenævnets Afgørelse

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Ankenævnet har vurderet sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lægger vægt på følgende:

• Hændelsens karakter: Skadestueepikrisen af 14. juli 2021 beskriver hændelsen som et “meget minimale traume uden fald”. En rutsjebanetur kan som udgangspunkt ikke anses for egnet til at forårsage et brud på en lændehvirvel i en rask ryg. Klageren var desuden den eneste, der kom til skade under turen.
• Medicinske fund: Røntgenbeskrivelsen af 14. juli 2021 viste udover bruddet i L5 også degenerative forandringer i facetleddene L4/L5 og forkalkning i discus L5/S1. En DEXA-skanning den 14. december 2021 påviste desuden svær knogleskørhed (osteoporose) med en T-score på -5 i columna lumbalis.
• Årsagssammenhæng og forsikringsbetingelser: Ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 4.1 er det en betingelse for dækning, at der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Ved vurderingen lægges vægt på, om hændelsen medicinsk set er egnet til at forårsage personskade, og om der er dokumenteret tidsmæssig sammenhæng mellem hændelse og symptomer. Nævnet finder, at den anmeldte hændelse ikke medicinsk set er egnet til at forårsage et brud i en rask lænderyg.
• Forudbestående sygdom: Forsikringsbetingelsernes punkt 4.2 fastslår, at forsikringen ikke dækker ulykkestilfælde, der skyldes sygdom og forværring af følgerne af ulykkestilfælde, der skyldes tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom. En forudbestående sygdom eller lidelse kan ikke medføre, at erstatningen fastsættes højere, end hvis en sådan sygdom eller lidelse ikke havde været til stede. Nævnet vurderer, at klagerens osteoporose og degenerative forandringer er hovedårsagen til sammenfaldsbruddet.
• Bevisbyrde: Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for kravets rigtighed og størrelse klageren.

Klagerens øvrige anbringender, herunder forventninger til dækning og følelse af diskrimination, kan ikke føre til et andet resultat, da de medicinske fund og forsikringsbetingelserne er afgørende for afgørelsen.