Afslag på dækning for mén efter moderkageløsning under fødsel: Spørgsmål om ulykkestilfælde eller lægelig behandling

Denne sag omhandler en klage over LB Forsikrings afslag på dækning under en ulykkesforsikring i forbindelse med en fødsel, der resulterede i moderkageløsning og en urinlederskade.

Sagens baggrund

Klageren, der havde en ulykkesforsikring hos LB Forsikring, oplevede under sin graviditet tidlig vandafgang (PPROM) fra uge 29. Den 30. december 2021, i uge 32+1, fik hun veer og sparsom blødning. Efter en konference mellem jordemoder, afdelingsjordemoder og lægelig bagvagt blev det besluttet at foretage en hindesprængning for at fremskynde fødslen. Kort efter hindesprængningen opstod der rigelig blødning og patologisk CTG, hvilket førte til mistanke om moderkageløsning. Der blev foretaget et akut kejsersnit, hvor total løsning af moderkagen blev konstateret. Under kejsersnittet blev klagerens venstre urinleder ved en fejl syet sammen mellem livmoderen og blæren, hvilket resulterede i en urinblærelæsion. Klageren lider som følge heraf af refluks ved vandladning og har fået anerkendt en varig méngrad på 5% af Patienterstatningen som en behandlingsskade.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at moderkageløsningen var et dækningsberettiget ulykkestilfælde, idet det var en pludselig hændelse, der forårsagede personskade. Hun argumenterer for, at hindesprængningen forårsagede en trykændring i livmoderen, som medførte den akutte løsning af moderkagen. Klageren er uenig i selskabets påstand om, at moderkageløsningen skyldtes sygdom eller en bestående lidelse, da der ifølge hende ikke er sikker evidens for en patologisk moderkage, og hendes journaler ikke indikerer dette. Hun bestrider også, at hindesprængningen kan betragtes som "lægelig behandling" i forsikringsbetingelsernes forstand, da vandafgang er en naturlig og uundgåelig del af en vaginal fødsel, og indgrebet alene havde til formål at fremskynde fødslen, ikke at afhjælpe et helbredsmæssigt problem.

Selskabets påstande og argumenter

LB Forsikring afviste dækning med henvisning til, at hændelsesforløbet ikke var udløst af en pludselig initialpåvirkning, men derimod af en forudbestående sygdom/komplikation til graviditeten. Selskabet anerkender, at moderkagen løsnede sig pludseligt, men fastholder, at dette skyldtes forhold ved graviditeten og moderkagen selv. De argumenterer for, at moderkageløsningen var en følge af lægelig behandling (hindesprængningen), som ikke var nødvendiggjort af et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Ifølge selskabet var klageren disponeret for moderkageløsning som følge af en sygelig udvikling i moderkagen og tidlig vandafgang, som ofte skyldes infektion. Selskabet mener, at hindesprængningen med overvejende sandsynlighed udløste en trykforandring i livmoderen, der førte til den akutte moderkageløsning.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Nævnets vurdering af hændelsesforløbet

Ankenævnet bemærker, at Højesteret i den såkaldte løbesag (U 2018.7 H) har udtalt, at definitionen af et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelser er bred og omfatter en pludselig hændelse (initialpåvirkning), der fører til personskade, uden krav om udefrakommende påvirkning eller usædvanlighed. Nævnet finder, at moderkageløsningen skyldtes en pludselig trykforandring i livmoderen forårsaget af den foretagne hindesprængning. Klageren har derfor under fødslen været udsat for en pludselig hændelse (en initialpåvirkning).

Vurdering af lægelig behandling

Det afgørende spørgsmål er, om kejsersnittet og den efterfølgende urinlederskade var nødvendig på grund af et dækningsberettiget ulykkestilfælde, eller om det var en følge af lægelig behandling, der ikke var nødvendig på grund af et sådant ulykkestilfælde.

Nævnets flertal udtaler: Flertallet finder, at hindesprængningen er en "behandling af læge eller lignende" i forsikringsbetingelsernes forstand. De lægger vægt på, at fosterhinderne blev punkteret i stedet for at briste af sig selv, og at indgrebet havde til formål at fremme fødslens progression. Da denne behandling ikke var nødvendig på grund af et selvstændigt dækningsberettiget ulykkestilfælde, kan selskabets afslag på dækning ikke kritiseres. Flertallet bemærker, at journalnotatet bekræfter, at hindesprængningen blev foretaget "for at fremme nedtrængningen og fremskynde fødslen".

Nævnets mindretal udtaler: Mindretallet finder, at hindesprængningen ikke kan betragtes som "behandling af læge eller lignende" i betingelsernes forstand. Mindretallet lægger vægt på, at det er en naturlig proces ved en vaginal fødsel, at fosterhinderne brister, og at vandafgang sker. De bemærker, at hindesprængningen ifølge gynækolog/obstetriker var udtryk for god klinisk praksis og blev foretaget for at afslutte fødslen på et tidspunkt, hvor livmodermunden var fuldt åben, og fødslen ansås for uafvendelig. Der var ingen oplysninger om, at hindesprængningen blev foretaget på grund af unormale forhold eller mistanke herom ved mor eller barn.

Konklusion

Afgørelsen træffes efter stemmeflertallet, og klageren får derfor ikke medhold.