Tryg Forsikring: Afslag på psykologhjælp efter fødselskomplikationer

Denne sag omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afslag på og forsinkede tilbud om krisepsykologhjælp efter en livstruende blødning, der opstod otte dage efter en kejsersnitfødsel.

Hændelsesforløb og Anmeldelse

Klageren fødte ved kejsersnit den 9. maj 2023. Otte dage senere, den 17. maj 2023, oplevede hun en livstruende blødning på 2,5-3 liter fra livmoderen i hjemmet og blev akut opereret. Som følge af den traumatiske oplevelse ansøgte hun Tryg om akut krisepsykologhjælp den 1. juni 2023.

Parternes Hovedpåstande

Klageren ønsker anerkendelse af, at hun skulle have været tilbudt akut krisepsykologhjælp umiddelbart efter anmeldelsen i primo juni 2023 og ikke først i primo august 2023. Hun argumenterer for, at blødningen var en livstruende hændelse, der udgjorde et "usædvanligt fødselsforløb" og et "blodtab på mindst 2 liter", hvilket burde være dækket under hendes graviditetsforsikring. Hun påpeger, at atoni (manglende sammentrækning af livmoderen) ikke er en sygdom, og at forsikringen dækker skader, hvis de første tegn viser sig inden for 6 måneder efter fødslen.

Selskabets Argumentation

Tryg afviste oprindeligt dækning med henvisning til, at der ikke var sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand. Selskabet mente, at blødningen skyldtes atoni, som de sidestiller med en sygdom, og at dette ikke er dækket af forsikringen. De anførte, at blødningen opstod 8 dage efter fødslen og dermed ikke "under graviditeten eller fødslen" som krævet i forsikringsbetingelsernes punkt 2.1. Selskabet fastholdt, at klageren ikke opfyldte betingelserne for dækning af psykologisk krisehjælp, men valgte dog at dække 5 behandlinger kulant på grund af sagens omstændigheder, herunder manglende svar på klagerens henvendelser.

Klagerens Modargumenter

Klageren fastholdt, at hendes forsikringsbetingelser dækker "skade som følge af ulykkestilfælde, der rammer den gravide og/eller det ufødte barn under graviditeten og fødslen", og at et "ulykkestilfælde" defineres som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Hun henviste til, at hun var i livsfare og mistede mindst 2 liter blod, hvilket ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 3.1 er en dækningsberettiget skade. Hun påpegede også, at krisehjælp ifølge betingelserne skulle påbegyndes senest 3 uger efter hændelsen, men at selskabets langsomme sagsbehandling forhindrede dette.

Selskabet, Tryg Forsikring A/S, skal anerkende, at klageren på baggrund af et usædvanligt fødselsforløb har ret til krisehjælp, og at selskabet burde have imødekommet klagerens anmodning herom på et tidligere tidspunkt.

Ankenævnet har lagt vægt på, at klagerens blødning på 2,5-3 liter 8 dage efter fødslen, grundet dens karakter og omfang, må anses for at være en del af et usædvanligt fødselsforløb. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes dækning for krisehjælp, som inkluderer situationer med et "usædvanligt fødselsforløb". Nævnet bemærker, at selskabet ikke har defineret "fødselsforløb" nærmere i betingelserne.

Det er ikke en betingelse for dækning af krisehjælp, at situationen eller fødselsforløbet skal opfylde betingelserne for at være et ulykkestilfælde. Klageren har ikke bevist, at hun var udsat for en pludselig hændelse, der forårsagede livmoderens manglende sammentrækning efter fødslen.

Idet selskabet efterfølgende pr. kulance har givet maksimal dækning til krisehjælp (5 timer), har nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet yderligere i forhold til klageren.

Klagegebyret tilbagebetales.