Afgørelse om afvisning af dækning for psykiske mén efter oplevelse af barn i livsfare under fødsel

Denne sag omhandler en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende afslag på dækning for psykisk varigt mén under en ulykkesforsikring. Klageren oplevede, at hendes barn var i livsfare under en akut kejsersnitfødsel.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmeldte en skade for psykisk varigt mén, som hun påstod var opstået efter at have overværet sit barn i voldsom livsfare under en akut kejsersnitfødsel den 27. august 2021. Hun henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 2.2.2.3, som dækker psykisk varigt mén, hvis man har overværet et nært familiemedlem udsat for alvorlig fysisk personskade eller direkte livsfare på grund af et ulykkestilfælde.

Klageren definerede "ulykken" som den pludselige hændelse, hvor hun selv uden varsel blev dårlig under fødslen, hvilket medførte et drastisk fald i barnets hjerterytme og dermed bragte barnet i pludselig livsfare. Hun argumenterede for, at dette var en pludselig, udefrakommende hændelse, der opfyldte betingelserne for et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Hospitalsjournalerne, som klageren fremsendte, skulle ifølge hende understøtte, at der ikke var tegn på overlast hos barnet før det pludselige fald i hjerterytmen. Klageren søgte erstatning for udgifter til psykolog og dækning for tabt arbejdsevne.

Selskabets påstande og argumenter

Tryg Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til, at klagerens psykiske gener ikke var en følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde i forsikringsmæssig forstand. Selskabet anførte, at kejsersnittet blev foretaget på grund af fødselsforløbet, som skete over tid, og dermed ikke var en pludselig hændelse.

Selskabets rådgivende lægekonsulent kunne ikke identificere en pludselig initialpåvirkning som årsag til pulsfaldet hos barnet og bemærkede, at pulsfaldet i sig selv medicinsk set er at sidestille med sygdom. Selskabet fastholdt, at det er en betingelse for dækning af psykiske gener, at barnet var i livsfare på grund af et dækningsberettigende ulykkestilfælde, hvilket kræver en pludselig hændelse som årsag til livsfaren. Vedrørende klagerens ønske om dækning for tabt arbejdsevne bemærkede selskabet, at klagerens ulykkesforsikring alene dækker varigt mén som følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde, og at tabt arbejdsevne derfor ikke kunne komme på tale under denne forsikring.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet har vurderet sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet lægger vægt på, at klageren ikke har bevist, at barnet var udsat for en pludselig hændelse (initialpåvirkning), som har bragt barnet i direkte livsfare.

Det fremgår af journalnotaterne, at barnet havde det fint, da det kom ud. Kejsersnittet blev ikke nødvendiggjort af et selvstændigt ulykkestilfælde, der er omfattet af forsikringen. Journalen angiver ingen umiddelbar årsag til bradykardien (puldsfaldet), og der er ingen oplysninger, der underbygger, at klagerens pludselige kropsreaktion påvirkede barnets hjerterytme. Nævnet bemærker, at bradykardien hos barnet kan have flere årsager, herunder relativ iltmangel over tid, afklemning af navlesnoren eller prolaps af navlesnoren. Medicinsk set sidestilles pulsfaldet med sygdom.

Nævnet henviser til Højesterets udtalelse i den såkaldte løbesag (U2018.7H), hvor det blev fastslået, at definitionen af et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelser er bred og ikke nødvendigvis kræver en udefrakommende påvirkning. Dog skal hændelsen – initialpåvirkningen – som har ført til skaden, være sket pludseligt. I denne sag har klageren ikke kunnet dokumentere en sådan pludselig hændelse, der opfylder forsikringsbetingelsernes krav til et dækningsberettigende ulykkestilfælde.