Afbestillingsforsikring: Manglende dækning af restbeløb grundet knæproblemer og tabsbegrænsningspligt

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning under en afbestillingsforsikring for en rejse, der måtte aflyses grundet sygdom.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren bestilte en rejse den 16. januar 2023 med planlagt afrejse den 13. august 2023. Depositum på 20.945,75 kr. blev indbetalt den 24. januar 2023. De resterende rater blev indbetalt i maj 2023:

Fra januar 2023 oplevede klageren tiltagende knæsmerter og forhøjet infektionstal (CRP). Efter flere lægekonsultationer og udredninger blev der den 16. maj 2023 fundet indikation for en knæoperation, som blev udført den 24. maj 2023. Rejsen blev herefter afbestilt.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren krævede dækning af det fulde beløb på 64.871,25 kr. for den afbestilte rejse, da hun mente, at hun ikke var vidende om alvoren af sin knælidelse på tidspunktet for bestilling og indbetaling af rejsen. Hun anførte, at hendes lægebesøg den 17. januar 2023 var et årligt sundhedstjek og ikke relateret til knægener. Klageren afviste også selskabets påstand om, at hun skulle være blevet påkørt af en bil i januar 2023, og præciserede, at en lignende hændelse skete i 2021.

Selskabets påstand: Alm. Brand Forsikring A/S afviste at dække restindbetalingerne på 48.653,44 kr. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, specifikt punkt 6.3.3, som udelukker dækning, hvis sygdommen var til stede, inden forsikringen blev oprettet eller rejsen betalt, og det med rimelighed kunne forventes, at sygdommen ville føre til afbestilling. Selskabet argumenterede, at klageren på tidspunktet for indbetaling af restbeløbene var under udredning/behandling for knægener og forhøjet CRP og dermed var bekendt med sin ustabile tilstand. Selskabet mente, at klageren ikke havde iagttaget sin tabsbegrænsningspligt ved at undlade at kontakte selskabet for en medicinsk forhåndsvurdering, inden restbeløbene blev indbetalt. Selskabet havde dog dækket depositummet på 15.709,31 kr., da klageren på det tidspunkt ikke var under udredning for knægener.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder lægejournaler fra klagerens egen læge og hospital, der dokumenterer et forløb med tiltagende knæproblemer, forhøjet CRP og en henvisning til operation fra januar til maj 2023. Selskabet henviste til egne forsikringsbetingelser, herunder krav om stabilitet i helbredet og muligheden for medicinsk forhåndsvurdering, samt tidligere kendelser fra Ankenævnet for Forsikring vedrørende lignende sager om manglende stabilitet og tabsbegrænsningspligt.

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at Alm. Brand Forsikring A/S skal anerkende, at selskabet ikke har været berettiget til at fratrække 25 % i klagerens erstatning. Selskabet skal erstatte 25 % af rejsens pris, hvilket svarer til en yderligere udbetaling på 5.744,94 kr. til klageren. Erstatningen forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren får i øvrigt ikke medhold i sin påstand om fuld dækning af restbeløbene, og klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse:

Nævnet har fundet, at klageren har tilsidesat sin tabsbegrænsningspligt ved grov uagtsomhed. Dette skyldes, at klageren undlod at kontakte selskabet for en forhåndsvurdering, inden hun betalte de resterende rater for rejsen i maj 2023. Tabsbegrænsningspligten er reguleret i Forsikringsaftaleloven § 52, hvoraf det fremgår, at bestemmelsen kun kan anvendes, hvis klageren forsætligt eller ved grov uagtsomhed undlader at begrænse tabet.

Det fremgår af sagens oplysninger, herunder klagerens lægejournaler, at klageren i marts og april 2023 havde flere konsultationer hos ortopædkirurgisk afdeling. Den 14. april 2023 blev der beskrevet et muligt behov for en omfattende knæoperation. Ydermere fremgår det af lægejournalen den 1. maj 2023, at klageren afventede en tid på ortopædkirurgisk afdeling, havde smerter i knæet og ikke kunne holde ud at vente mere. Den 2. maj 2023 anmodede lægen om at fremskynde operationen.

Klageren foretog de resterende indbetalinger til rejsebureauet den 4., 8. og 14. maj 2023. På disse tidspunkter var klageren således bekendt med sin ustabile helbredstilstand og den forestående operation. Selskabets forsikringsbetingelser (punkt 6.3.3) angiver, at forsikringen ikke dækker afbestilling, hvis sygdommen var til stede, inden forsikringen blev oprettet eller rejsen betalt, og det med rimelighed kunne forventes, at udviklingen af sygdommen ville føre til afbestilling af rejsen. I sådanne tilfælde kan en medicinsk forhåndsvurdering være nødvendig.

Nævnet lægger til grund, at selskabet ville have oplyst klageren, at de indbetalte restbeløb ikke ville være dækket, hvis klageren havde bedt om en forhåndsvurdering. Klagerens undladelse af at kontakte selskabet forud for indbetalingen af restbeløbene anses derfor for groft uagtsom.

Dog finder nævnet, at hvis klageren havde iagttaget sin tabsbegrænsningspligt og afbestilt rejsen primo maj, ville hun have været forpligtet til at betale 25 % af rejsens samlede pris på 85.817 kr. i henhold til rejsebureauets bestemmelser. Selskabet skal dække denne udgift, som beløber sig til 21.454,25 kr. Da selskabet allerede har udbetalt 15.709,31 kr., skal de udbetale yderligere 5.744,94 kr. til klageren.