Afgørelse om afslag på erhvervsevnetabsforsikring efter HIZ-læsion i lænden

Sagen omhandler en forsikringstagerafgørelse fra Ankenævnet for Forsikring vedrørende PFA Pensions afslag på dækning for tab af erhvervsevne. Klageren, der er sygemeldt med lændesmerter og har fået tilkendt fleksjob, mener sig berettiget til udbetaling i henhold til sin oprindelige firmapensionsaftale.

Sagens baggrund og forløb

Klageren fik for ca. tre år siden en HIZ-læsion i lænden, hvilket førte til sygemelding i marts 2022 og efterfølgende afskedigelse. Efter en arbejdsprøvning gennem JobCenteret blev hun godkendt til flexjob og er nu ansat i et sådant. Klageren ansøgte PFA Pension om dækning for tab af erhvervsevne, men har modtaget flere afslag.

Klagerens forsikringsordning blev tegnet den 1. januar 2021 via hendes ansættelsesforhold. Ved sygemeldingen i marts 2022 var det gældende aftalegrundlag pensionsbevis og pensionsvilkår, som dækkede erhvervsevneforsikring og indbetalingssikring. Ifølge disse vilkår var erhvervsevnen dækningsberettiget nedsat, hvis den helbredsmæssige erhvervsevne var nedsat med mindst 50 procent, og indtjeningen med mindst 10 procent. Efter klageren videreførte sin ordning privat pr. 1. december 2022, ændredes forsikringsbetingelserne, så erhvervsevnen skulle være nedsat med mindst to tredjedele, og indtjeningsevnen tilsvarende.

Der er indhentet flere lægelige vurderinger, herunder fra klagerens egen læge, en reumatologisk speciallæge (betalt af PFA), og en udenlandsk rygkirurg. En MR-scanning fra juni 2021 viste en HIZ-læsion i anulus fibrosus L4/L5. Rehabiliteringsteamet indstillede i juni 2023 klageren til fleksjob, da hendes arbejdsevne blev vurderet som varigt og væsentligt nedsat, og jobcenteret bevilligede fleksjob med virkning fra 15. juni 2023. I den forbindelse blev det også vurderet, at alle relevante indsatser efter Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats var afprøvet.

Parternes påstande og argumenter

Klageren påstår, at PFA skal anerkende hendes tab af erhvervsevne i dækningsberettiget grad og udbetale økonomisk kompensation. Hun argumenterer for, at de oprindelige forsikringsbetingelser, der kræver en nedsættelse på mindst 50%, skal gælde, da sagen blev anmeldt, mens hun stadig var ansat under firmapensionsaftalen. Hun kritiserer PFA for kun at tillægge deres egen specialists vurdering betydning og ignorere hendes egen læges og den udenlandske specialists vurderinger.

PFA Pension har afslået udbetaling af ydelser, idet selskabet vurderer, at klagerens generelle erhvervsevne ikke har været nedsat med mindst halvdelen fra lønophør den 1. september 2022, og ikke med mindst to tredjedele efter den 1. december 2022, hvor forsikringsordningen blev videreført privat. PFA anfører, at klagerens tilstand har været stationær siden juni 2022, og at de helbredsmæssige forhold ikke kan forklare arbejdstidsnedsættelsen. Selskabet fremhæver, at kommunens afgørelse om fleksjobberettigelse ikke kan danne grundlag for udbetaling, da kriterierne for fleksjob er anderledes end forsikringsvilkårenes krav til erhvervsevnetab. PFA lægger vægt på, at MR-scanningen viste alderssvarende fund uden tegn på nerverodspåvirkning, og at HIZ-læsionen ikke nødvendigvis er årsag til klagerens gener. De afviser den udenlandske læges udtalelse, da den ikke er baseret på en fysisk undersøgelse.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet finder, at PFA Pension var berettiget til at vurdere klagerens generelle erhvervsevne, da klageren havde lønophør den 31. august 2022, og den reumatologiske speciallægeerklæring af 20. juni 2022 angav, at klagerens tilstand allerede var stationær på dette tidspunkt. Nævnet bemærker, at det er klagerens bevisbyrde at dokumentere, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen.

Efter en gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, og at hun med de rette skånehensyn ikke er i stand til at arbejde mere end 50 procent af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer.

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Klagerens skånehensyn, som omfatter undgåelse af tunge løft, skub, vrid, arbejde med foroverbøjet ryg eller fastlåste stillinger, samt behov for vekslende arbejdsstillinger, pauser og hvile, tilsiger ikke, at en person med en kandidatuddannelse ikke skulle kunne arbejde halv tid i et relevant job, hvor disse skånehensyn er opfyldt.
• Der er ikke beskrevet erhvervshindrende kognitive gener, der begrænser klagerens evne til at arbejde med behørig hensyntagen til de beskrevne skånehensyn.
• De lægelige oplysninger beskriver begrænsede objektive fund og begrænsede helbredsmæssige gener. De reumatologiske speciallægeerklæringer af 20. juni 2022 og 8. januar 2023, udarbejdet af samme speciallæge, angiver, at HIZ-læsionen ikke kan forklare klagerens smertebillede, og at smerterne forekommer mere muskulære. Det samlede billede af sygehistorie, objektiv undersøgelse og billeddiagnostik giver ifølge speciallægen ikke anledning til overvejelser om rygkirurgisk vurdering. Speciallægen vurderer, at klagerens funktionsniveau er let-moderat nedsat.

Det, som klageren i øvrigt har anført, herunder udtalelsen fra den udenlandske læge, kan ikke føre til et andet resultat.