Afvisning af dækning for knæskade pga. manglende tidsmæssig sammenhæng mellem ulykke og lægebesøg

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en knæskade, hvor selskabet har afvist kravet på grund af manglende tidsnær lægelig dokumentation for årsagssammenhæng.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 24. maj 2023 en knæskade, opstået den 3. august 2020 under en fodboldkamp, som en indvendig menisklæsion og delvis ruptur af forreste korsbånd. Klageren oplyste, at han initialt holdt knæet i ro og først kontaktede læge efter 3,5 måneder, den 26. januar 2021, da smerterne ved belastning fortsatte. En MR-scanning den 26. januar 2021 bekræftede skaderne.

Alka Forsikring afviste dækning den 4. juli 2023 med henvisning til, at der ikke forelå den fornødne tidsmæssige lægelige dokumentation for årsagssammenhæng mellem den anmeldte skade og klagerens nuværende gener. Selskabet fastholdt denne afgørelse efter klagerens henvendelse til kundeklager.dk, hvorefter sagen blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klageren anførte, at forsinkelsen med lægebesøg ikke burde være afgørende for afslaget, og at et andet forsikringsselskab havde vurderet en méngrad på 5% og udbetalt erstatning for samme skade. Klageren mente ikke, at et tidligere lægebesøg ville have ændret resultatet.

Alka Forsikring fastholdt, at bevisbyrden for kravet påhviler klageren, og at forsikringsbetingelserne kræver årsagssammenhæng og tidsmæssig sammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Selskabet fremhævede, at skader på indvendig menisk kan opstå både pludseligt og over tid som led i aldersbetingede forandringer, og at der manglede dokumentation for strakssymptomer eller brosymptomer.

Relevant dokumentation

Sagen omfatter journaler fra klagerens praktiserende læge, en MR-scanning, en funktionsattest og et operationsnotat. Disse dokumenter beskriver skadens omfang, tidligere meniskoperation i 2007, samt fund af degenerative forandringer og begyndende slidgigt i knæet. Forsikringsbetingelserne for klagerens fritidsulykkesforsikring, som dækker følger af ulykkestilfælde, specificerer krav om årsagssammenhæng og tidsmæssig sammenhæng mellem hændelsen og symptomernes indtræden (afsnit 5.1.1 og 5.1.4).

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage mod Forsikrings-Aktieselskabet Alka.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, da klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hans gener er en direkte følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Ifølge almindelige forsikringsretlige principper, som afspejles i Forsikringsaftaleloven og forsikringsbetingelserne, påhviler bevisbyrden for kravets rigtighed og størrelse den sikrede.

Ankenævnet har lagt vægt på, at der ikke er dokumenteret strakssymptomer. Klagerens gener fremgår først af journal af 14. januar 2021, hvilket er cirka fem måneder efter den anmeldte skadesdato den 3. august 2020. Dette bryder den nødvendige tidsmæssige sammenhæng mellem hændelsen og symptomernes indtræden, som er et krav for dækning under ulykkesforsikringen, jf. forsikringsbetingelsernes afsnit 5.1.4.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at MR-scanningen af 26. januar 2021 viser degenerative forandringer i den laterale menisk og moderate degenerative forandringer i leddet mellem knæskallen og lårbenet. Funktionsattesten af 21. februar 2023 og journalen af 5. januar 2023 beskriver desuden, at klageren har slidgigt i højre knæ, og at generne er 'slidbetingede'. Disse fund indikerer, at klagerens gener kan skyldes aldersbetingede forandringer snarere end det anmeldte ulykkestilfælde.

Det forhold, at et andet forsikringsselskab har udbetalt erstatning, forpligter ikke Alka Forsikring, da hvert selskab vurderer sager ud fra egne betingelser og praksis.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.