Sygeforsikringen "danmark" - Afslag på brilletilskud ved "2 for 1"-tilbud

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sygeforsikringen "danmark" vedrørende tilskud til et andet par briller købt under et "2 for 1"-kampagnetilbud.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren købte to par briller hos en optiker under et "2 for 1"-tilbud, hvor det ene par briller (brillenummer 6) fik en rabat på 6.595,00 kr., svarende til brillens fulde pris. Klageren modtog tilskud for det første par briller (brillenummer 5) på 750 kr., men fik afslag på tilskud til det andet par briller, da selskabet mente, at dette par var "gratis" og dermed uden egenudgift for klageren. Optikerens indberetning af 13. november 2023 viste en samlet pris på 7.495 kr. for begge par briller, med et samlet tilskud på 750 kr.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholder, at hun har købt to par briller og ikke har fået det andet par gratis, men derimod en samlet rabat på 46,8% på det samlede køb. Klageren henviser til en tidligere kendelse fra Ankenævnet for Forsikring (AK 94.048) af 18. december 2019, som ifølge klageren behandlede en identisk problemstilling og gav medhold i tilskud til begge briller, uanset rabat.

Selskabets påstand: Sygeforsikringen "danmark" fastholder afslaget på tilskud til det andet par briller. Selskabet argumenterer med, at deres tilskudsordning er en skadesforsikring, hvor tilskuddet fastsættes ud fra medlemmets faktiske lidte tab. Ifølge selskabets Generelle forsikringsbetingelser (§§ 3.1, 3.3 og 8.1.3) skal erstatningen fastsættes på baggrund af medlemmets faktiske udgift og kan aldrig overstige medlemmets faktiske udgift til den enkelte ydelse. Da brillenummer 6 havde en bogført værdi på 0 kr. for klageren (100% rabat), var der ingen faktisk egenudgift, der kunne berettige tilskud.

Selskabet oplyser, at de i januar 2021 ændrede deres Generelle forsikringsbetingelser (§§ 3.3 og 8.1.3) og præciserede deres hjemmeside og kommunikation (bl.a. i medlemsbladet d-nyt nr. 4 fra november 2020) for at tydeliggøre, at tilskud kun gives til den faktiske udgift per brille, og at regningen skal specificeres på den enkelte ydelse. Disse ændringer betyder, at den tidligere kendelse AK 94.048 ikke længere er relevant for den aktuelle sag.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen omfatter blandt andet:

• Elektronisk indberetning fra optikeren af 13. november 2023.
• Korrespondance mellem klageren og selskabet via selvbetjening i november 2023.
• Selskabets Generelle forsikringsbetingelser for 2019 og 2021.
• Udskrifter fra selskabets hjemmeside vedrørende tilskud til briller (2019 og 2023).
• Artikel i selskabets medlemsblad d-nyt nr. 4 fra november 2020.
• Fakturaer fra optikeren for de købte briller.

Oversigt over brillekøb og rabat:

Nævnet finder, efter en gennemgang af sagen, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at yde tilskud til den billigste brille. Nævnet har navnlig lagt vægt på, at det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 3.3, at erstatning aldrig kan "overstige medlemmets faktiske udgift til den enkelte ydelse". Klageren har ikke haft en udgift til den ene/billigste brille, idet hun via et "2 for 1"-tilbud fik en rabat på 6.595,00 kr., svarende til brillens pris. Nævnet bemærker, at selskabet har ændret ordlyden af forsikringsbetingelsernes punkt 3.3 og 8.1.3, hvorfor sag 94.048 ikke kan føre til et andet resultat. Klageren får derfor ikke medhold.