Sygeforsikringen "danmark" - Afslag på tilskud til synskorrigerende operation grundet beregning af cylinderværdi

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sygeforsikringen "danmark" vedrørende tilskud til en synskorrigerende operation. Forsikringstageren, der er uddannet optiker, kontaktede Sygeforsikringen "danmark" telefonisk den 21. juli 2021 for at forespørge om berettigelse til et tilskud på 6.000 kr. til en øjenoperation. Hun ønskede at vide, om tilskuddet blev givet, hvis styrken inklusive cylinder ramte præcis -6,00 dioptrier, hvilket hun mente var tilfældet for hendes øjne. Hun blev efter eget udsagn ikke oplyst om, at selskabet ville gange cylinderværdien med 0,5 i udregningen, og fik i telefonen bekræftet, at en styrke på -6,00 dioptrier og derover ville kvalificere til tilskud. På baggrund heraf bestilte hun operationen til den 22. oktober 2021.

Sagsforløb og parternes påstande

Efter at have indsendt ansøgning med øjenklinikkens målinger den 12. oktober 2021, hvor hendes øjenstyrker var henholdsvis -5,00 sf -1,50 cyl (højre øje) og -4,25 sf -2,00 cyl (venstre øje), modtog forsikringstageren afslag den 13. oktober 2021. Selskabet begrundede afslaget med, at hun ikke opfyldte kriterierne. Den 18. oktober 2021 uddybede selskabet, at de kun medregner halvdelen af cylinderen, hvilket i forsikringstagerens tilfælde ikke resulterede i en samlet styrke på -6,00 dioptrier. Forsikringstageren gjorde gældende, at denne betingelse ikke var oplyst hverken skriftligt eller telefonisk, og at selskabets markedsføring var vildledende, da "inklusive cylinder" burde betyde hele cylinderen.

Sygeforsikringen "danmark" fastholdt afslaget og henviste til deres Generelle forsikringsbetingelser § 3.1.1 og gældende takster. Selskabet anførte, at tilskud til synskorrigerende operationer følger det offentlige tilskud, hvor øjenstyrken skal være +/- 6,00 dioptrier eller derover, med cylinder indregnet med sin halve værdi. Desuden kræves skriftlig forhåndsgodkendelse fra selskabets hovedkontor 5 døgn forud for operationen, især hvis operationen foretages i et andet EU/EØS-land. Selskabet argumenterede, at forsikringstagerens målte øjenstyrker (-5,75 dioptrier for højre øje og -5,25 dioptrier for venstre øje) ikke oversteg tærskelværdien på -6,00 dioptrier, og at hun desuden ikke havde indhentet den nødvendige skriftlige forhåndsgodkendelse. Selskabet mente, at deres betingelser var tilstrækkeligt klare for det almindelige medlem, og at forsikringstagerens faglige baggrund som optiker ikke ændrede på dette.

Nævnet finder, at selskabet, Sygeforsikringen "danmark", skal anerkende, at klageren er berettiget til tilskud for sin synskorrigerende operation. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen, og tilskuddet til klageren skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet bemærker, at kravet om forhåndsgodkendelse skal læses i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes øvrige dækningskriterier. En manglende forhåndsgodkendelse kan derfor ikke i sig selv medføre en ringere dækning, end hvad forsikringens vilkår ellers giver ret til. Selskabet er således ikke berettiget til at afvise dækning alene med den begrundelse, at klageren ikke måtte have indhentet en forhåndsgodkendelse.

Spørgsmålet er herefter, om klageren opfylder betingelserne for at opnå dækning i henhold til forsikringsbetingelserne og selskabets takster for synskorrigerende operation. Efter selskabets betingelser for tilskud og takstbrochuren dækkes en synskorrigerende operation, hvor øjenstyrken er +/- 6 dioptrier og derover (udmålt på klinikken og indregnet cylinderværdien) inklusive indsættelse af intraoculære linser med 85% af egenudgiften, dog maksimalt 6.000 kr.

Nævnet finder, at der ikke er tilstrækkeligt klare holdepunkter for at fortolke betingelserne for tilskud, som selskabet har argumenteret for (dvs. at cylinderværdien kun indregnes med sin halve værdi). Som betingelserne er formuleret, finder nævnet, at hele cylinderværdien indgår i beregningen ud fra en almindelig sproglig fortolkning. Selskabets betingelser for tilskud og takstbrochuren må herefter fortolkes således, at der er ret til tilskud, hvis klagerens øjenstyrke er -6 eller derover indregnet cylinderværdien.

Nævnet bemærker endvidere, at selskabet som koncipist af betingelserne er nærmest til at bære risikoen for uklarheden. Derfor skal forsikringsbetingelserne fortolkes på den måde, som er mest gunstig for forbrugeren, jf. Aftaleloven § 38 b. Dette princip sikrer, at tvivl om fortolkningen af standardvilkår falder ud til forbrugerens fordel.

Det, som selskabet i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.