Sygeforsikringen "danmark" – Afslag på fuld dækning af speciallægeundersøgelser

Denne sag omhandler en forsikringstagers utilfredshed med Sygeforsikringen 'danmarks' dækning af to speciallægeundersøgelser: en gynækologisk undersøgelse og en klinisk mammografi. Klageren er medlem af Sygeforsikringen 'danmark', Gruppe 2, som yder tilskud til lægehjælp.

Sagens omstændigheder

Klageren fik i juni 2018 foretaget en gynækologisk undersøgelse, faktureret til 750 kr. I juli 2018 fik hun foretaget en udvidet mammografi, faktureret til 1.080 kr.

Klageren anfører, at lægerne i begge tilfælde har aftaler med det offentlige, som indebærer en samlet pris for ydelser, der inkluderer konsultation, ultralyd og/eller røntgen. Lægerne kan derfor ikke udspecificere beløbene, som Sygeforsikringen 'danmark' ønsker det.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens argumenter

Klageren ønsker fuld refundering af både konsultation, røntgen og ultralyd for begge behandlinger. Hun mener, at Sygeforsikringen 'danmark' bør følge retningslinjerne for den offentlige overenskomst, hvor ydelserne er samlede pakker, og lægerne ikke må udspecificere enkeltbeløb på regningerne. Klageren er utilfreds med, at selskabet ikke accepterer dette.

Selskabets argumenter

Sygeforsikringen 'danmark' fastholder, at tilskud ydes i henhold til deres egne takster og forsikringsbetingelser. For den gynækologiske undersøgelse ydede selskabet oprindeligt 124 kr. for en 1. konsultation og senere kulancemæssigt 350 kr. for ultralydsundersøgelsen, da regningen angav, at konsultationen indeholdt en ultralydsskanning. For mammografien ydede selskabet 175 kr., hvilket er den maksimale dækning.

Selskabet anfører, at for at der kan gives tilskud til andre ydelser, skal disse fremgå udspecificeret af regningen med angivelse af pris for den enkelte ydelse. De bemærker, at de som et medlemsejet forsikringsselskab ikke er forpligtet til at følge de offentlige overenskomsters ydelser og opbygning. Deres aftalegrundlag består af policen, vedtægten, de generelle forsikringsbetingelser og taksterne. Selvom deres rutiner er bygget op omkring den offentlige sygesikrings overenskomst for at opnå effektivitet, kræver de specificerede indberetninger for at kunne opgøre tilskuddet korrekt, især når ydelser dækkes med en procentdel af egenudgiften.

Nævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde dækning med mere end allerede sket for de to speciallægekonsultationer.

Gynækologisk undersøgelse

Selskabet ydede oprindeligt 124 kr. for en 1. konsultation. Efter klagerens henvendelse blev der kulancemæssigt ydet et tilskud på 350 kr., svarende til den maksimale udbetaling for en ultralydsundersøgelse, da regningen angav, at 1. konsultation indeholdt en ultralydsskanning.

Nævnet lagde vægt på, at forsikringsbetingelsernes punkt 8.1.3 ikke nærmere angiver, hvorledes en regning for en konsultation skal specificeres. Den konkrete regning angav klart, at der var foretaget en ultralydsundersøgelse i forbindelse med konsultationen. Derfor fandt nævnet ikke grundlag for yderligere betalinger i relation hertil.

Klinisk mammografi

For mammografien ydede selskabet dækning med 175 kr., hvilket selskabet anførte var den maksimale dækning.

Nævnet lagde vægt på, at fakturaen for mammografien alene angav "udvidet mammografi" og ikke yderligere om eksempelvis ultralydsundersøgelse. Forsikringsbetingelsernes punkt 8.1.3 angiver som et krav, at den originale regning skal være specificeret. Nævnet bemærkede også selskabets oplysning om, at taksten for mammografien fremgår af en specialtarif, og at medlemmet kan få tilskuddet oplyst ved henvendelse til selskabet. Der var ikke uenighed om størrelsen på selve tilskuddet.

Nævnets kompetence

Spørgsmålet om, hvorvidt selskabet ud fra en generel betragtning bør ændre deres afregnings- og tilskudssystem, herunder kravene til specificering af ydelser, således at det følger lægernes aftale med det offentlige system, ligger uden for nævnets kompetence at afgøre.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold.