Afgørelse om manglende méngodtgørelse efter faldulykke - Aros Forsikring

Klageren har en ulykkesforsikring hos Aros Forsikring og har indbragt en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende selskabets afvisning af méngodtgørelse efter et ulykkestilfælde.

Sagens Faktiske Omstændigheder

Den 6. august 2020 faldt klageren gennem en liggestol i en butik og ramte ryggen mod underlaget. Klageren oplevede efterfølgende lænderyggener.

Parternes Påstande og Argumenter

• Klagerens påstand: Klageren mener at være berettiget til erstatning for varige mén over 5%, da hun oplever store gener i hverdagen. Dette understøttes af hendes fysioterapeut, og en udtalelse fra Ortopædkirurgisk Rygklinik udelukker ifølge klageren ikke et varigt mén. Klageren ønsker, at Aros Forsikring anerkender hendes varige mén til at være over 5%.
• Selskabets påstand: Aros Forsikring fastholder, at der ikke er grundlag for at udbetale méngodtgørelse. Selskabet argumenterer for, at der mangler dokumentation for årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens aktuelle lænderyggener.

Sagsforløb og Dokumentation

Selskabet rekvirerede lægelige akter, herunder et lægenotat fra 17. august 2020, der beskrev lænderygsmerter efter faldet. Røntgenundersøgelse afkræftede brud, men viste følger af en tidligere stivgørende rygoperation fra 2006 og lette degenerative forandringer. En MR-skanning af lænderyggen fra 10. november 2020 viste ligeledes degenerative forandringer på samtlige lumbale niveauer, herunder følger efter den stivgørende operation på L5/S1.

Klageren har en historik med lænderyggener, herunder en diskusprolapsoperation i 1999 og den stivgørende operation i 2006. Selskabet vurderede, at det varige mén var under 5% på grund af manglende årsagssammenhæng og henviste til forsikringsbetingelsernes undtagelser for forudbestående sygdomme eller sygdomsanlæg (pkt. 4.2.1 og 4.2.2).

For at imødekomme klageren sendte selskabet sagen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). AES vurderede den 30. marts 2023, at klagerens varige mén som følge af hændelsen var mindre end 5% på grund af manglende årsagssammenhæng. En lægekonsulent med speciale i neurokirurgi deltog i vurderingen.

Selskabets Anbringender

Selskabet fremhæver, at klageren som kravstiller har bevisbyrden for årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og personskaden. De anfører, at hændelsen ikke er medicinsk egnet til at medføre varig personskade på en rask lænderyg, hvilket underbygges af udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet påpeger desuden, at der ikke er dokumenteret strakssymptomer, da første lægenotat foreligger 11 dage efter hændelsen.

Klagerens gener tilskrives i det væsentligste forudbestående forhold, herunder degenerative forandringer og følger af tidligere stivgørende lænderygoperation. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes pkt. 4.2.1 og 4.2.2, der direkte undtager dækning for følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller hvis forværring skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom. For forsikringstager gælder, at retten til invaliditetserstatning er udvidet til at begynde ved 5% mén.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har vurderet, at der ikke er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens gener. Nævnet har videre lagt vægt på, at MR-skanning af 10. november 2020 viste degenerative forandringer på samtlige lumbale niveauer. Nævnet har også lagt vægt på, at det fremgår af det lægelige materiale af 17. august 2020, at klageren blev opereret i 1999 for en diskusprolaps i lænderyggen, og at hun i 2006 fik en stivgørende operation i lænderyggen. Røntgenundersøgelse af 17. august 2020 viste "følger efter L5/S1 dorsal dese", og "lette degenerative forandringer i begge sacroiliacaled". Som følge heraf får klageren ikke medhold.