Sag om uenighed om méngrad efter fald på trappe med efterfølgende rygfraktur og operation

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende méngraden efter en rygskade forårsaget af et fald.

Sagens baggrund

Klageren faldt den 29. januar 2017 på en trappe og pådrog sig en fraktur på en ryghvirvel, hvilket nødvendiggjorde to operationer, herunder stivgørelse af flere ryghvirvler. Tryg Forsikring anerkendte ulykkestilfældet som dækket af ulykkesforsikringen UL04 og tilkendte den 8. november 2018 en erstatning svarende til et varigt mén på 10 % i henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) méntabel B.1.2.3.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren var og er fortsat utilfreds med den fastsatte méngrad på 10 %, idet hun mener, at hendes vedvarende rygproblemer er mere omfattende og relateret til skaden, herunder gener fra implantater og skruer i ryggen. Hun oplever konstante smerter og nedsat bevægelighed, der kræver brug af puder og støtte i dagligdagen og under fysisk aktivitet. Klageren har fremsendt fotos af ryggen og henviser til en kirurgs udtalelse, der modbeviser selskabets påstand om manglende årsagssammenhæng. Hun påpeger desuden, at den konstaterede osteopeni (afkalkning af knogler) er en naturlig følge af traumet og ikke en forudbestående lidelse, der bør reducere méngraden.

Selskabets og AES's vurdering

Tryg Forsikring fastholdt den 2. april 2019 den oprindelige méngrad på 10 % efter en neurologisk speciallægevurdering. Sagen blev herefter forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) for en uvildig vurdering. AES har ved to udtalelser (3. september 2019 og 1. november 2019) vurderet, at det varige mén som følge af ulykkestilfældet skal fastsættes til mindre end 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens ryggener.

Selskabet har henvist til forsikringsbetingelsernes afsnit 7.9, som angiver, at forsikringen ikke dækker gener svarende til et i forvejen bestående mén eller en lidelse, herunder degenerativ forandring, uanset om den ikke tidligere har været symptomgivende. Selskabet har dog ikke foretaget fradrag for osteopenien, men fastholder, at klagerens aktuelle ryggener med overvejende sandsynlighed må tilskrives andre forhold end den anmeldte hændelse. AES har desuden anført, at skadelidte har bevisbyrden for, at de anførte gener skyldes skaden, og at skaden lægeligt set skal være egnet til at give varige følger med strakssymptomer.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet har gennemgået sagens akter, herunder de lægelige oplysninger og udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 3. september 2019 og fastholdelsen af 1. november 2019.

I henhold til almindelige forsikringsretlige principper påhviler det forsikringstageren at bevise rigtigheden og størrelsen af et fremsat krav.

Ankenævnet finder, i lighed med AES's vurdering, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem ulykken den 29. januar 2017 og de aktuelle ryggener, der skulle berettige til yderligere méngodtgørelse. AES har i sine udtalelser lagt vægt på, at den anmeldte hændelse, efter deres lægefaglige vurdering, ikke er egnet til at medføre de påviste brud i ryggen og heraf varige gener. Det fremgår endvidere af de helbredsmæssige oplysninger, at klageren efterfølgende har fået påvist afkalkning af knoglerne (osteopeni).

Når der er tale om en ulykkesforsikring, kompenseres der ikke for forværring eller gener, der skyldes forudbestående helbredsmæssige forhold. Ankenævnet vurderer derfor, at klagerens aktuelle ryggener med overvejende sandsynlighed må tilskrives andre forhold end den anmeldte hændelse, og at hændelsen har medført et varigt mén på mindre end 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng.