Afslag på dækning for CT-scanning og operation af hund grundet vækstforstyrrelse

Sagen omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' afslag på dækning af udgifter til CT-scanning og operation af en hund under dens hundeforsikring. Tvisten drejer sig om, hvorvidt hundens lidelse er en dækningsberettiget skade eller en undtaget vækstforstyrrelse.

Sagens faktiske omstændigheder

Klagerens hund blev undersøgt for halthed, hvor røntgenbilleder førte til henvisning for yderligere udredning, herunder CT-scanning af begge forben og efterfølgende operation. Diagnosen, der blev stillet efter CT-scanningen, var Humeral Intracondylar Fissure (HIF) i begge albuer.

Parternes påstande og argumenter

Klageren anmodede Tryg om at dække både den foreløbige behandling og give forhåndstilsagn til CT-scanning og operation. Klageren fastholder, at skaden skyldes et traume og ikke en medfødt lidelse, og at det påhviler selskabet at bevise det modsatte.

Selskabet afviste dækning af CT-scanning og operation. Deres vurdering er, at den oplyste diagnose HIF er en vækstforstyrrelse/fejludvikling, hvilket er eksplicit undtaget fra forsikringsdækning i henhold til deres forsikringsbetingelser, specifikt punkt 7.8.1. Selskabet henviste til, at lidelsen er særligt udbredt hos hundens race, og at videnskabelige artikler understøtter, at den manglende udvikling af kondylen i albuen kan forårsage fissurer. Selskabet oplyste desuden, at der alene var givet tilsagn til dækning af røntgen, ikke CT-scanning, da der manglede en diagnose.

Relevant dokumentation

Sagen omfatter journalnotater, røntgenbilleder, CT-scanningsresultater, og udtalelser fra selskabets dyrlægekonsulent samt videnskabelige artikler om HIF. Dyrlægekonsulenten har udtalt, at den bilaterale optræden af fissurer i albuerne mest sandsynligt indikerer en vækstforstyrrelsesbaggrund, uanset terminologi, og at hundens race er prædisponeret for lidelsen.

Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke får medhold i sin klage. Nævnet har gennemgået sagens akter, herunder de fremlagte videnskabelige artikler og dyrlægeudtalelser. Det fremgår, at diagnosen HIF (Humeral Intercondylar Fissure) er en fissur eller fraktur i knoglen humaral condyle, som kan opstå enten som følge af en vækstforstyrrelse/fejludvikling i knoglen eller som følge af en stressfraktur. Ankenævnet lægger vægt på følgende: CT-scanningen viste fissur i højre albue og begyndende fissur i venstre albue. Der er ikke beskrevet et konkret traume eller en hændelse, der kan forklare de konstaterede fissurer. Fissurerne i henholdsvis højre og venstre albue er på forskellige udviklingsstadier, hvilket taler imod, at de er forårsaget af et traume. Hundens race er prædisponeret for den vækstforstyrrelse/fejludvikling i knoglen, som medfører HIF. På baggrund heraf finder nævnet, at selskabet i fornøden grad har godtgjort, at hundens lidelse er en følge af en vækstforstyrrelse/fejludvikling. I henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 7.8.1 dækker forsikringen ikke "dysplasi, OCD (osteochondrose) eller anden vækstforstyrrelse/fejludvikling af led, ledbånd, sener og knogler". Da hundens lidelse falder ind under de undtagelser, der er beskrevet i forsikringsbetingelserne, kan selskabets afslag på dækning af behandling af vækstforstyrrelse/fejludvikling af led, ledbånd, sener og knogler ikke kritiseres.