Afvisning af dækning for operation af hund med patellaluksation – uenighed om årsag (traume vs. dysplasi)

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende dækning af udgifter til en hunds operation for patellaluksation.

Sagens faktiske omstændigheder

Klagerens hund blev opereret for knæledsforrækkelse (patellaluksation) den 5. oktober 2018. Klagerens dyrlæge vurderede, at lidelsen var en følge af et traume, hunden havde været udsat for som 6 måneder gammel. Alka Forsikrings dyrlægekonsulent konkluderede derimod ud fra røntgenbilleder, at der var tale om en medfødt udviklingsforstyrrelse (dysplasi) i begge knæ, som disponerede for patellaluksation. På baggrund heraf afviste Alka dækning af operationen.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at Alka dækker udgifterne til operationen. Klageren og dennes dyrlæge fastholder, at patellaluksationen er traumatisk betinget og veldokumenteret på røntgen, og at selskabets afvisning er forkert. Klageren henviser til en tidligere skade som hvalp, der angiveligt forårsagede halthed.

Alka Forsikrings påstand: Selskabet fastholder afslaget på dækning af operationen. Alka har dog dækket udgifter til undersøgelse, røntgen, bedøvelse og ophold på klinikken, men ikke selve operationen. Selskabet argumenterer med, at patellaluksationen er afledt af en udviklingsforstyrrelse (dysplasi) i bagbenenes vækst, hvilket er undtaget i forsikringsbetingelsernes afsnit 7.3.14. Selskabet bemærker, at den mulige skade som hvalp ikke havde indflydelse på den aktuelle skade.

Relevante forhold og dokumentation

• Hundeforsikringen blev tegnet den 9. december 2016.
• De gældende forsikringsbetingelser HF – 02 er relevante, især afsnit 7.2 om dækning og afsnit 7.3 om undtagelser.
• Afsnit 7.3.2 udelukker "Behandling af arvelige eller medfødte lidelser".
• Afsnit 7.3.14 udelukker "Undersøgelse, røntgen og behandling af dysplasi og heraf afledte lidelser".
• Dyrlægejournaler af 5/10 2018 og 10/10 2018 samt røntgenbilleder af 1/4 2017 og 5/10 2018 er fremlagt. Klagerens dyrlæge konkluderer, at der er tale om en traumatisk patellaluksation baseret på historik og røntgenfund, mens Alkas dyrlægekonsulent konkluderer dysplasi baseret på S-formet forløb af ben og knæskallens placering.

Nævnet bemærker, at det er selskabet, der skal bevise, at hundens aktuelle lidelse er omfattet af forsikringsbetingelsernes undtagelse vedrørende dysplasi og heraf afledte lidelser.

Nævnets flertal udtaler:

Efter en gennemgang af sagen finder flertallet, at selskabet ikke har bevist, at patellaluksationen er afledt af en udviklingsforstyrrelse (dysplasi) i bagbenenes vækst. Flertallet finder herefter, at der er tale om traumatisk patellaluksation.

Flertallet har blandt andet lagt vægt på, at hunden var udsat for et traume som hvalp, de for nævnet fremlagte røntgenbilleder, dyrlægejournal af 5/10 2018, 10/10 2018 samt brev fra den dyrlæge, der opererede hunden, og som på baggrund af røntgenbillederne konkluderer, at der er tale om en traumatisk patellaluksation.

Flertallet finder herefter, at selskabet skal dække klagerens udgifter til operation i overensstemmelse med aftalegrundlaget.

Nævnets mindretal udtaler:

Efter en gennemgang af sagen finder mindretallet, at hundens patellaluksation skyldes dysplasi. Mindretallet har herved lagt vægt på de fremlagte røntgenbilleder, der ifølge selskabets dyrlægekonsulent viser et tydeligt S-formet forløb af begge ben lige under knæet, og at knæskallens fasthæftningspunkt ses at ligge inde mod indersiden. Begge dele anses ifølge selskabets dyrlægekonsulent for dysplasi, der disponerer for patellaluksation. Mindretallet har også lagt vægt på, at det uheld, som hunden var udsat for som hvalp, skete ca. halvandet år før, klageren søgte dyrlæge grundet hundens patellaluksation, samt at patellaluksation giver gener med det samme. Endvidere har mindretallet lagt vægt på oplysningerne i klagerens anmeldelse til selskabet, herunder at hun ikke vidste, hvornår hunden var blevet halt, og at der ikke havde været et traume. Endvidere fremgår det af anmeldelsen, at hunden var faldet, da den var halvandet år gammel, hvor den havde pebet, men at "det gik i sig selv igen".

På denne baggrund kan mindretallet ikke kritisere selskabets afgørelse.

Der træffes afgørelse efter stemmeflertal.

Bestemmelse:

Selskabet, Forsikrings-Aktieselskabet Alka, skal anerkende, at afslaget på dækning af udgifterne til operation var uberettiget og skal herefter yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Erstatningen forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24, som regulerer forsikringsselskabers forpligtelse til at forrente erstatningsbeløb. Klagegebyret tilbagebetales.