Forældelse af krav om ménerstatning efter meniskskade – Vildledende information fra forsikringsselskab

Klageren anmeldte den 5. november 2020 en knæskade, opstået den 27. juni 2020, til Alka Forsikring. Skaden, en flækket menisk, krævede operation den 10. juli 2020. Alka Forsikring anerkendte skaden som dækningsberettiget den 6. november 2020 og bad klageren kontakte dem omkring årsdagen, hvis der fortsat var gener.

Klageren henvendte sig først telefonisk den 30. januar 2024, da hendes knæ fortsat var dårligt, men først havde opnået et stabilt smerteniveau i februar 2023. Hun argumenterede for, at forsikringsbetingelsernes punkt 8.1.4, som angiver, at méngraden først fastsættes, når den helbredsmæssige tilstand er varig, betød, at forældelsesfristen først skulle løbe fra februar 2023. Klageren mente desuden, at hun ikke var blevet tilstrækkeligt informeret om forældelsesreglerne, og at Alka Forsikring ikke havde anmodet om yderligere oplysninger med henblik på opgørelse af kravets størrelse, hvilket hun mente var en forudsætning for forældelse.

Alka Forsikring afviste kravet den 23. februar 2024 med henvisning til forældelse. Selskabet fastholdt, at forældelsesfristen på tre år, jf. Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, begyndte at løbe fra deres anerkendelse den 6. november 2020 i henhold til Forsikringsaftaleloven. De anførte, at fristen er absolut og ikke suspenderes, indtil en eventuel méngrad kan fastsættes. Selskabet fremhævede, at forsikringsbetingelsernes punkt 8.1.4 alene vedrører opgørelsen af erstatningen og ikke forældelsestidspunktet. De afviste også, at der var sket en væsentlig forværring, som kunne berettige genoptagelse af sagen.

Afgørelse

Ankenævnet for Forsikring bestemmer, at Alka Forsikring skal anerkende, at selskabet ikke kan afvise klagerens eventuelle krav med den begrundelse, at kravet er forældet. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og skal træffe afgørelse i overensstemmelse med aftalegrundlaget. En eventuel erstatning skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Alka Forsikring oplyste i sit brev af 6. november 2020, at forældelse indtræder, hvis kravet ikke modtages "inden 3 år efter forfaldstidspunktet, som er det tidligste tidspunkt, hvor ménet kan opgøres helt eller delvist".
• Denne information er i strid med den gældende praksis for, hvornår forældelsesfristen regnes fra. Nævnets praksis er, at 3-års fristen regnes fra det tidspunkt, hvor skaden har vist sig på en sådan måde, at der var rimelig anledning til at anmelde skaden til selskabet.
• Selskabets vildledende information har skabt en berettiget forventning hos klageren om, hvordan forældelsesspørgsmålet ville blive vurderet. Dette kan potentielt medføre erstatningsansvar for selskabet.
• Det fremgår af Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, 2. pkt., at forældelse indtræder 3 år efter selskabets meddelelse, hvis selskabet anerkender en dækningsberettiget skade, men anmoder om yderligere oplysninger med henblik på opgørelse af kravets størrelse. Nævnet finder dog, at selskabets vildledende information om forældelsestidspunktet er afgørende.
• Klageren oplyste den 31. januar 2024, at hun først i februar 2023 oplevede en stabilisering af smerteniveau og formåen, efter en periode med meget svingende gener.
• De øvrige anbringender fra selskabet kan ikke føre til et andet resultat.