PFA Pension: Afvisning af erhvervsevnetabsforsikring - sag nr. 100606

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende fortsat udbetaling fra en forsikring mod tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren har siden 1. juni 2016 haft en forsikring mod tab af erhvervsevne hos PFA Pension. Hun blev sygemeldt den 31. august 2016 grundet arbejdsrelateret stress, som udviklede sig til depression, angst, tinnitus og andre fysiske lidelser, herunder kronisk tarmsygdom, migræne, samt rygproblemer efter en fraktur i 2019 og en diskusprolaps i 2020. PFA Pension udbetalte månedlige ydelser og fritog klageren for præmieindbetaling fra 1. februar 2017 til 31. december 2022. I efteråret 2022 standsede PFA Pension ydelserne, da selskabet mente, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen. Klageren blev tilkendt førtidspension med virkning fra 1. november 2021.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at PFA Pension skal anerkende, at hendes generelle erhvervsevne fortsat er nedsat i dækningsberettiget omfang, og at hun derfor er berettiget til fortsat udbetaling og præmiefritagelse. Hun anfører, at hendes helbredsmæssige tilstand er generelt og betydeligt nedsat på grund af de mange fysiske og psykiske gener, hun har lidt af siden sygemeldingen i 2016. Disse gener inkluderer udbrændthed, depression, søvnbesvær, kognitive udfordringer, angstsymptomer, daglig hovedpine, migræneanfald, konstant tinnitus, samt gener fra mavetarmkanalen og rygsmerter. Klageren fremhæver, at tilstanden har varieret i intensitet, men at der overordnet set ikke er sket bedring. Hun har ikke kunnet vende tilbage til arbejdsmarkedet eller etablere virksomhedspraktik. Klageren henviser til en neuropsykologisk undersøgelse fra 9. juni 2022, der konkluderer, at hendes funktionsevne er svært og varigt nedsat, og at alle behandlingsmuligheder er afprøvet. Hendes egen læge har desuden bekræftet, at der ikke er sket nævneværdig bedring i hendes tilstand. Klageren argumenterer for, at da PFA Pension har udbetalt ydelser i mange år, påhviler bevisbyrden for en forbedring af helbredstilstanden selskabet, og denne bevisbyrde er ikke løftet.

PFA Pensions påstande og argumenter

PFA Pension fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne fortsat er nedsat med mindst halvdelen efter 1. januar 2023. Selskabet mener, at det er klagerens ansvar at dokumentere et dækningsberettiget erhvervsevnetab. PFA Pension anfører, at klagerens gener primært relaterer sig til følgerne af hendes belastningsreaktion i 2016, som efter selskabets opfattelse ikke i sig selv kan begrunde et dækningsberettiget erhvervsevnetab. Selskabet vurderer, at klageren burde kunne påtage sig arbejde på mindst halv tid, forudsat at der tages hensyn til hendes skånebehov, såsom lettere praktiske eller administrative opgaver, ingen tidspres, indlagte pauser og velstrukturerede rammer. PFA Pension bemærker, at klageren ikke har deltaget i arbejdsprøvning. Selskabet understreger, at tilkendelse af offentlige ydelser som førtidspension ikke automatisk medfører ret til forsikringsdækning, da kriterierne for offentlige ydelser og forsikringsmæssig vurdering ikke er sammenfaldende. PFA Pensions lægekonsulent har ikke fundet anledning til at ændre tidligere vurderinger baseret på de nye oplysninger.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne efter den 1/1 2023 er nedsat i dækningsberettigende grad. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og skal tage stilling til, om klagerens indtjening (den økonomiske erhvervsevne) er nedsat med mindst 10 procent. Er dette tilfældet, skal selskabet yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Ankenævnets begrundelse

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 1/1 2023 overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, idet klagerens tilstand har stabiliseret sig i en sådan grad, at der kan foretages en vurdering af, om klageren har et længerevarende erhvervsevnetab.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det fremgår af neuropsykologisk undersøgelse den 9/6 2022, at funktionsevnen er varigt nedsat, og at alle behandlingsmuligheder er afprøvet.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klagerens generelle helbredsmæssige erhvervsevne efter den 1/1 2023 er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren i 2016 blev sygemeldt med arbejdsrelateret stress, at klageren har udviklet tilbagevendende depressioner og angst, og at klageren har fået konstateret kronisk tarmsygdom, stressudløst tinnitus, migræne, brud på en lænderyghvirvel og diskusprolaps. Klageren har som følge heraf betydelige fysiske, psykiske og kognitive gener, herunder smerter i ryg og nakke, mavesmerter, migræneanfald, daglig hovedpine, diarre, gennemsovningsbesvær, uro i kroppen, muskelspændinger, svimmelhed, flimren for øjnene, koncentrations- og hukommelsesbesvær, tankemylder, ordfindingsbesvær og kognitive vanskeligheder.

Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at det fremgår af neuropsykologisk undersøgelse den 9/6 2022, at klagerens fysiske og psykiske funktion samlet er betydeligt til svært nedsat, at klageren har let nedsat kognitiv funktion, og at funktionen på arbejdsmarkedet er reduceret til det ubetydelige i ethvert erhverv. Videre har egen læge den 16/1 2023 udtalt, at der ikke er oplevet bedring i tilstanden, og at der ikke er nogle skånehensyn, som vil kunne bringe klageren til at varetage et minimum af arbejde, men at klageren tværtimod har behov for ekstra hjælp og støtte til at få hverdagen i hjemmet til at fungere.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren har omfattende skånehensyn i form af ingen støj, ingen stående eller andet rygbelastende arbejde, ingen stress eller koncentrationsprægede arbejdsopgaver og hvilepauser i løbet af dagen.

Nævnet har videre lagt vægt på, at klageren på grund af omfanget af sine helbredsgener ikke har været i arbejdsprøvning, og at klageren den 1/11 2021 fik tilkendt førtidspension. Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at rehabiliteringsteamet har vurderet det formålsløst at forsøge at udvikle klagerens arbejdsevne, da der ikke vurderes at være tiltag, som kan gøre klageren i stand til at indgå på arbejdsmarkedet.