Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom efter ophør af bidragsfri periode og efterfølgende indbetaling

Sagen omhandler en tvist mellem en klager og PensionDanmark vedrørende forsikringsdækning for visse kritiske sygdomme, specifikt en blodprop i hjernen, som klageren fik den 12. maj 2023. Den centrale uenighed drejer sig om, hvorvidt klagerens forsikring var genoptaget efter dens officielle ophør den 1. februar 2023.

Baggrund for forsikringsforholdet

Klageren var gennem sit ansættelsesforhold omfattet af en pensionsordning hos PensionDanmark, som inkluderede dækning ved kritisk sygdom. Pensionsbidragene ophørte den 13. januar 2018. Herefter overgik klageren til bidragsfri dækning, hvor forsikringen blev opretholdt via fradrag i pensionsopsparingen.

Ophør og forlængelse af dækning

Den 1. maj 2018 informerede PensionDanmark klageren om ophør af bidragsindbetalinger, men forsikringerne ville fortsætte til den 1. februar 2019. Den 29. december 2018 meddelte selskabet, at forsikringerne ville ophøre den 1. februar 2019, men tilbød mulighed for forlængelse frem til den 1. februar 2023. Klageren valgte at forlænge dækningen, hvilket blev bekræftet af selskabet den 4. januar 2019. Den 1. februar 2023 sendte PensionDanmark et brev, der meddelte, at forsikringerne var stoppet.

Den omstridte telefonsamtale og indbetaling

Den 2. februar 2023 forsøgte klageren at kontakte selskabet telefonisk. Den 3. februar 2023 havde klageren en 6-minutters telefonsamtale med PensionDanmark. Klageren hævder, at han under denne samtale blev rådgivet til at få sin arbejdsgiver til at indbetale et beløb for at genoprette forsikringerne. På baggrund heraf indbetalte klagerens arbejdsgiver den 10. marts 2023 et beløb på 7.833,04 kr. til PensionDanmark, som klageren mente ville genoprette hans forsikringsordninger. Selskabet har bekræftet telefonsamtalen, men har ingen notater om dens indhold. De har registreret indbetalingen som et frivilligt bidrag til klagerens pensionsopsparing.

Skaden og afvisningen

Den 12. maj 2023 fik klageren en blodprop i hjernen. Den 8. juni 2023 ansøgte klageren om udbetaling ved kritisk sygdom. Samme dag afviste PensionDanmark udbetalingen med henvisning til, at forsikringen allerede var bortfaldet. Selskabet fastholdt afslaget den 9. august 2023 og henviste til, at indbetalingen var anvendt til at forøge pensionsopsparingen.

Parternes hovedargumenter

Klagerens synspunkt: Klageren fastholder, at han skal stilles, som om forsikringen var i kraft den 12. maj 2023. Han mener, at den telefoniske rådgivning den 3. februar 2023 skabte en berettiget forventning om, at indbetalingen ville genoprette forsikringen. Klageren fremhæver den tidsmæssige sammenhæng mellem selskabets brev af 1. februar 2023 og telefonsamtalen som bevis for, at formålet med indbetalingen var genoprettelse af forsikringerne. Han anfører, at selskabet som professionel part bærer risikoen for eventuel fejlagtig rådgivning og manglende dokumentation for telefonsamtalen.

Selskabets synspunkt: Selskabet anfører, at klageren den 3. februar 2023 var et hvilende medlem uden forsikringsdækning, og at indbetalingen fra arbejdsgiveren blev angivet som et frivilligt bidrag. De fastholder, at frivillige bidrag udelukkende anvendes til forhøjelse af pensionsopsparingen og ikke reetablerer forsikringsdækning. Selskabet har ikke givet dækningstilsagn og mener, at klageren ikke havde en berettiget forventning om fornyet forsikringsdækning.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klagerens forsikring for visse kritiske sygdomme ikke var i kraft på tidspunktet for diagnosen den 12. maj 2023.

Ankenævnet begrunder sin afgørelse med følgende:

• Ophør af dækning: Klagerens maksimale 60 måneders bidragsfrie dækningsperiode udløb den 1. februar 2023. Selskabet meddelte klageren samme dato, at han ikke længere havde forsikring ved visse kritiske sygdomme. Dette er i overensstemmelse med PensionDanmarks forsikringsbetingelser § 7, stk. 2, som angiver, at når den bidragsfri dækning ophører, overgår medlemmet til hvilende medlemskab, og alle forsikringer bortfalder. Hvis pensionsbidrag senere indbetales fra et nyt ansættelsesforhold, genoptages pensionsordningen efter reglerne for nye pensionsordninger, jf. PensionDanmarks forsikringsbetingelser § 7, stk. 9 og PensionDanmarks forsikringsbetingelser § 3. Dette var dog ikke tilfældet her.

• Frivillig indbetaling: Arbejdsgiverens engangsindbetaling på 7.833,04 kr. i marts 2023 er anset for at være en frivillig indbetaling. Ifølge Bilag til afsnit B Regulativ for valgfri indbetaling § 1, stk. 5 anvendes frivillige bidrag og ekstra indskud udelukkende til at forhøje pensionsopsparingen, og forsikringerne bliver ikke forhøjet. Arbejdsgiveren bekræftede i august 2023, at der var tale om en frivillig indbetaling.

• Manglende dokumentation og bevisbyrde: Nævnet bemærker, at det er kritisabelt, at selskabet ikke har et notat af telefonsamtalen med klageren den 3. februar 2023. Imidlertid har klageren ikke bevist, at selskabet har ydet fejlagtig rådgivning, der medfører erstatningsansvar, eller at klageren har fået en berettiget forventning om, at forsikringen ville blive reetableret ved indbetalingen. Klageren har ikke nærmere redegjort for indholdet af samtalen, herunder hvilke beløb eller hvor ofte arbejdsgiveren skulle indbetale for at genoptage forsikringen.

• Konsistente oplysninger: Selskabets breve under den bidragsfrie periode har konsekvent oplyst, at klageren ikke ville have forsikring for visse kritiske sygdomme efter den 1. februar 2023. Klageren burde derfor have forventet at modtage – og om nødvendigt rykke for – en bekræftelse fra selskabet, hvis forsikringen var blevet reetableret som følge af indbetalingen i marts 2023. Der foreligger ingen dokumentation for, at klageren har modtaget et brev fra selskabet, som bekræfter, at forsikringen er blevet reetableret.