Afslag på dækning for kritisk sygdom grundet hvilende medlemskab i pensionskasse

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og P+, Pensionskassen for Akademikere, vedrørende bortfald af dækning for visse kritiske sygdomme som følge af overgang til hvilende medlemskab.

Sagens baggrund

Klageren oplevede i maj 2019 et fysisk sammenbrud og blev sygemeldt, hvilket førte til opsigelse fra sit arbejde den 1. december 2020. Som følge heraf stoppede indbetalingerne til pensionskassen.

I januar 2021 kontaktede P+ klageren, og det blev aftalt, at klageren skulle have en bidragsfri dækningsperiode på ét år frem til den 1. december 2021. Det blev også aftalt, at klageren skulle kontakte P+ inden denne dato, hvis hun ønskede at forlænge aftalen. P+ sendte flere breve til klageren, der informerede om konsekvenserne af ophørte indbetalinger og den kommende overgang til hvilende medlemskab, herunder et brev den 20. september 2021.

Klageren foretog flere telefoniske henvendelser til P+ i løbet af 2021, herunder den 25. januar 2021 og den 26. august 2021, med henblik på at forlænge den bidragsfri periode. Klageren overså dog brevet fra P+ af 20. september 2021, da hun foretrak telefonisk kommunikation.

Den 2. september 2022 fik klageren et hjertestop. Efter udskrivelsen ansøgte hun P+ om erstatning på 150.000 kr. for kritisk sygdom, men fik afslag, da hendes pension og forsikringer var overgået til hvilende tilstand pr. 1. december 2021, og dækningen dermed var bortfaldet.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande:
Klageren ønsker, at P+ udbetaler de 150.000 kr. for kritisk sygdom. Hun anfører, at der mundtligt blev indgået en aftale om forlængelse af den bidragsfri dækning, indtil hun fandt et nyt job, og at forsikringen derfor var i kraft ved hjertestoppet i 2022. Hun mener, at P+ ikke har levet op til deres informationspligt ved ikke at koordinere mundtlig og skriftlig kommunikation.

Selskabets påstande:
P+ fastholder afgørelsen om, at klagerens medlemskab overgik til hvilende medlemskab den 1. december 2021, og at gruppelivsdækningerne, herunder dækning ved visse kritiske sygdomme, bortfaldt. Selskabet henviser til P+ Regulativ 2007 § 5, stk. 2, som tillader forlængelse af bidragsfri dækning for ét år ad gangen i op til tre år efter ansøgning. P+ anfører, at de gentagne gange har gjort klageren opmærksom på konsekvenserne af hvilende medlemskab og opfordret hende til at kontakte dem for at bevare fuld dækning. Selskabet mener, at deres rådgivning har været i overensstemmelse med god skik, og at der ikke forelå en aftale om forlængelse ud over den 1. december 2021.

Ankenævnet har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har fremlagt tilstrækkeligt bevis for, at der telefonisk blev indgået en aftale om at forlænge den bidragsfri dækning ud over den 30. november 2021. Nævnet har lagt vægt på selskabets telefonnotater fra januar 2021, som indikerer, at der blev aftalt bidragsfri dækning i ét år, og at muligheden for forlængelse til november 2021 blev drøftet. Telefonnotatet fra den 26. august 2021 viser alene, at klagerens forsikringsdækninger blev gennemgået, uden at der er noteret en aftale om yderligere forlængelse.

Da klageren ikke reagerede på selskabets gentagne breve – herunder brevet af 20. september 2021, som tydeligt informerede om, at hendes police ville overgå til hvilende medlemskab – finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at lade ordningen overgå til hvilende medlemskab uden gruppelivsdækninger. Selskabets brev af 20. september 2021 indeholdt fyldestgørende information om klagerens valgmuligheder, herunder muligheden for at forlænge den bidragsfri dækning eller genoptage indbetalingen.

Ankenævnet kan herefter ikke kritisere, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom, da dækningen var bortfaldet pr. 1. december 2021.