PFA Pension: Afslag på udbetaling af erhvervsevneforsikring efter cykelulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren var den 7. juni 2018 udsat for en cykelulykke, der resulterede i brud på højre håndled, hovedskade og skade på højre knæ. Som følge heraf udviklede hun post-commotionelt syndrom, CRPS (Komplekst Regionalt Smertesyndrom) i højre hånd samt kognitive gener og knæsmerter. PFA Pension ydede midlertidig dækning fra 1. juni 2021 til 28. februar 2023, baseret på en vurdering af nedsat erhvervsevne i forhold til hendes hidtidige erhverv.

Efter den 28. februar 2023 overgik PFA til en vurdering af forsikringstagerens generelle erhvervsevne, dvs. i forhold til ethvert erhverv. PFA vurderede, at hendes generelle erhvervsevne ikke var nedsat med 50 procent, og stoppede derfor udbetalingerne fra forsikringen og præmiefritagelsen.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Forsikringstagerens påstande: Forsikringstageren påstår, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad. Hun anfører, at hendes omfattende lægelige materiale, herunder speciallægeerklæringer, hospitalsjournaler og psykolognotater, dokumenterer en væsentlig og varig nedsættelse af hendes erhvervsevne. Hun fremhæver, at rehabiliteringsteamet har vurderet hendes arbejdsevne som varigt og væsentligt nedsat og har indstillet hende til fleksjob.

Hun argumenterer for, at hendes forsøg på at arbejde mest muligt efter ulykken var en del af hendes tabsbegrænsningspligt, og at hendes senere diagnosticerede helbredsangst yderligere har påvirket hendes arbejdsevne. Hun bestrider PFA's fortolkning af hendes arbejdstid og virksomhedens økonomi, idet hun mener, at omsætningen var påvirket af hendes nedsatte arbejdsevne og at PFA's beskrivelse af hendes arbejdsopgaver er misvisende.

PFA Pensions påstande: PFA fastholder, at forsikringstageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 28. februar 2023. Selskabet påpeger en diskrepans i forsikringstagerens oplysninger om arbejdstid til forskellige instanser (PFA, kommune, læger) i perioden 2018-2021. PFA anfører, at der ikke er en lægefaglig forklaring på den markante nedgang i arbejdstid i februar 2021, og at omsætningen i hendes virksomhed var upåvirket i to år efter ulykken.

PFA lægger vægt på resultatet af en neuropsykologisk undersøgelse fra september 2022, som konkluderede, at testresultaterne var upålidelige og ikke kunne anvendes til at vurdere kognitiv funktion eller erhvervsevne. PFA mener, at forsikringstagerens kognitive gener og angst ikke kan forklare hendes evne til at opretholde virksomhedsdriften og øge omsætning/overskud i en periode. PFA afviser desuden at have en generel rådgivningsforpligtelse vedrørende kommunale arbejdsprøvninger og anfører, at forsikringstagerens eget ønske om at fortsætte i egen virksomhed har bidraget til, at hun ikke er blevet arbejdsprøvet i andre erhverv.

Nævnet bestemmer, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 28. februar 2023, og at hun med de rette skånehensyn ikke er i stand til at arbejde mere end 50 procent af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at klageren som følge af sine gener har skånehensyn i form af behov for lange deadlines, mødetid om formiddagen, fleksibilitet i arbejdsdage og mødetider, skifte mellem skærmarbejde og væk fra skærmen, forudsigelighed i arbejdsdagen, lille arbejdsplads med få kollegaer og hvil i løbet af arbejdsdagen. Disse skånehensyn tilsiger efter nævnets vurdering ikke i sig selv, at klageren ikke ville kunne arbejde mindst halv tid på det brede arbejdsmarked.

Det er nævnets vurdering, at klageren vil kunne øge sin arbejdstid mærkbart i en mindre krævende jobfunktion, herunder som ansat i en virksomhed, der kan tage hensyn til hendes skånehensyn.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren efter ulykken i 2018 var i stand til at genoptage sit arbejde og øge sin arbejdstid, og at hun i en periode på omkring 2 år arbejdede mere end halv tid og i perioder mere end 30 timer om ugen. Der ses ikke at være beskrevet en sådan helbredsmæssig forværring, som kan forklare, at klageren siden februar 2021 ikke har været i stand til at arbejde mere end 9,5 timer om ugen.

Endvidere har nævnet lagt vægt på resultatet af den neuropsykologiske speciallægeerklæring af 4/10 2022, hvor testresultaterne beskrives som "særdeles usandsynlig" og "ekstremt usandsynlig", og at der beskrives en "upålidelig testadfærd", hvorfor "testresultaterne er ikke valide ift. psykometrisk fortolkning", og at testresultaterne ikke er "i overensstemmelse med nogen kendt neurologisk lidelse eller noget neuropsykologisk syndrom".

Nævnet bemærker, at en betydelig del af klagerens gener er af kognitiv karakter, og det må lægges til grund, at klageren vil have mulighed for at øge sin arbejdstid i en kognitivt mindre krævende stilling.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der skal bevise, at hendes erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Klagerens tabsbegrænsningspligt er også taget i betragtning, men den samlede vurdering ændrer ikke på afgørelsen.