Afslag på dækning for ryggener efter fald fra stige - GF-Forsikring A/S

Baggrund for sagen

En forsikringstager, dækket af en ulykkesforsikring hos GF-Forsikring A/S, anmeldte en skade den 5. august 2021. Skaden opstod, da han faldt ned fra en stige under tagrenderensning og fik et kraftigt vrid i ryggen. Han oplevede efterfølgende vedvarende gener i form af smerter i lænden med udstråling til benet, sovende fornemmelse i tæerne, og nedsat kraft i benet.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren var uenig i forsikringsselskabets afslag og fastholdt, at hans ryg var sund og uden nævneværdigt slid før ulykken. Han hævdede, at de konstaterede diskusprolapser og kraftige smerter udelukkende skyldtes faldet, som han beskrev som et fald over to trin med et kraftigt slag og vrid. Han ønskede, at skaden og en méngrad på over 5% blev anerkendt som opstået ved ulykken, samt at der blev foretaget en uvildig speciallægeerklæring til fastlæggelse af méngraden.

Selskabets påstande og argumenter

GF-Forsikring A/S afviste dækning med den begrundelse, at klagerens gener skyldtes forudbestående forhold i ryggen og ikke selve faldet. Selskabet henviste til, at hændelsen ikke var egnet til at medføre varige gener i en rask ryg. Selskabet fremhævede, at klagerens journaler viste tidligere episoder med lændehold og rygsmerter, samt at en MR-scanning fra 23. august 2021 påviste slidforandringer (spondylose og discus degeneration) og diskusprotrusioner i lænderyggen. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) havde i en vejledende udtalelse af 6. juli 2023 vurderet, at klagerens gener med overvejende sandsynlighed skyldtes andre forhold end tilskadekomsten. Selskabet lagde også vægt på, at skaden først blev anmeldt 21. september 2021, og at den oprindelige anmeldelse kun nævnte ét manglende trin.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse

• Ankenævnet fandt ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en speciallægeerklæring, da sagen blev vurderet tilstrækkeligt belyst.
• Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at der var årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og hans gener. Dette er i overensstemmelse med almindelige forsikringsretlige principper, hvor bevisbyrden påhviler klageren.
• Nævnet lagde vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse af 6. juli 2023, som konkluderede, at klagerens gener med overvejende sandsynlighed skyldtes forudbestående forhold.
• Der blev også lagt vægt på MR-scanningen af 23. august 2021, der viste slidforandringer (spondylose) og diskusprotrusioner i lænderyggen, hvilket understøttede selskabets påstand om forudbestående lidelser.
• Endvidere bemærkede nævnet, at de tidsnære lægelige bilag ikke indeholdt oplysninger om den anmeldte hændelse, og at hændelsen først blev beskrevet i skadeanmeldelsen af 21. september 2021.
• Nævnet fremhævede også klagerens tidligere historik med rygsmerter og udstråling, herunder et "klassisk lændehold" der startede 10 år tidligere, som dokumenteret i journalen af 13. august 2021.