GF-Forsikring: Afvisning af yderligere méngradserstatning efter løfteskade

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og GF-Forsikring A/S vedrørende dækning af varigt mén under en ulykkesforsikring efter en arbejdsskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 12. april 2022 en arbejdsskade, der opstod den 30. marts 2022, hvor han fik et voldsomt smæld i lænden under løft af en rørekedel på ca. 25-30 kg. Klageren har en ulykkesforsikring, der dækker méngrad. I arbejdsskadesagen blev klagerens varige mén fastsat til 15% af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES).

Selskabet afgjorde den 20. juni 2023, at klagerens varige mén var 5% og udbetalte erstatning herefter. Klageren klagede over denne afgørelse. Selskabet sendte herefter sagen til vurdering hos AES, Private erstatningskontor, som den 5. oktober 2023 vurderede klagerens varige mén efter tilskadekomsten til mindre end 5%. Denne vurdering blev fastholdt den 11. december 2023.

Klageren har tidligere haft rygproblemer. Journalnotater fra 2019 og 2020 viser, at klageren i december 2019 oplevede smerter i lænden med udstråling til højre balde efter at have gledet på arbejde. Han modtog kiropraktorbehandling i perioden december 2019 til januar 2020, hvorefter tilstanden blev beskrevet som "rigtig god". En MR-scanning fra juni 2022, efter den anmeldte skade, viste degenerative forandringer (slidgigt) og discusprotrusion (udposning i brusken) på lænderyggens niveau L4/L5 og L5/S1.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand: Klageren fastholder, at hans skade den 30. marts 2022 er den eneste årsag til hans nuværende skade og daglige gener. Han mener, at han skal have den méngradsdækning, han "fortjener", svarende til de 15% varigt mén, der blev fastsat i arbejdsskadesagen.

Selskabets påstand: Selskabet afviser at udbetale yderligere erstatning. De argumenterer for, at klagerens varige mén efter tilskadekomsten den 30. marts 2022 ikke overstiger de allerede fastsatte 5%. Selskabet henviser til, at hændelsen den 30. marts 2022, et almindeligt løft af en tung genstand, medicinsk set ikke er egnet til at medføre varige gener i en ellers rask ryg. De påpeger, at klageren havde forudbestående ryggener og degenerative forandringer, som ifølge forsikringsbetingelserne (punkt 3.2) ikke er dækket, da forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, forudbestående sygdom eller lidelse, eller forværring heraf. Selskabet understreger, at vurderingen af arbejdsskader og private erstatningssager ikke sker på samme grundlag.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet for Forsikring, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Nævnet har lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i ulykkessagen har vurderet, at klagerens varige mén som følge af ulykken den 30. marts 2022 er mindre end 5%. Dette står i kontrast til de 15% varigt mén, der blev fastsat i arbejdsskadesagen.

Ankenævnet bemærker, at afgørelsen fra AES i klagerens arbejdsskadesag ikke kan føre til et andet resultat i ulykkesforsikringssagen. Dette skyldes, at arbejdsskadebegrebet i Arbejdsskadesikringsloven er bredere end dækningsområdet for den privattegnede ulykkesforsikring. Ulykkesforsikringen dækker ikke følger af et ulykkestilfælde, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse.

Hertil kommer, at bevisbyrdereglen efter Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 er mere lempelig. Ifølge denne paragraf er et påvist varigt mén en følge af en arbejdsskade, medmindre overvejende sandsynlighed taler herimod. Dette adskiller sig fra ulykkesforsikringens krav om årsagssammenhæng, hvor forsikringstageren har bevisbyrden for, at der er årsagssammenhæng mellem generne og den anmeldte skade.

Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klagerens aktuelle gener i lænderyggen og venstre ben med overvejende sandsynlighed skyldes andre forhold end den anmeldte hændelse. Dette understøttes af, at klageren forud for ulykken har haft ryggener, og at en MR-scanning fra den 5. juni 2022 viste degenerative forandringer med discusprotrusion på L4/L5 og L5/S1-niveau.