Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning af udgifter til tandbehandling under en ulykkesforsikring med tandskadedækning. Klageren søger dækning for behandlinger af tænderne -5, -7 og +6, som ifølge tandlægejournaler havde behandlingsbehov konstateret før forsikringens ikrafttræden og karensperiodens udløb.
Klageren hævder, at Tryg Forsikring A/S mundtligt tilsagde dækning for anbefalede behandlinger, selvom disse var konstateret før forsikringens tegning. Klageren baserer dette på telefoniske samtaler, som ifølge selskabets egen oplysning blev optaget til dokumentation. Klageren anmodede om indsigt i disse optagelser i maj og juni 2023, men selskabet svarede først i september 2023, hvor optagelserne angiveligt var slettet efter seks måneder.
Klageren anfører, at selskabets lange sagsbehandlingstid og manglende udlevering af optagelserne har frataget hende muligheden for at bevise den mundtlige aftale. Hun mener, at der bør anvendes omvendt bevisbyrde, da beviserne er slettet af modparten. Desuden påpeger klageren, at de oprindelige tandlægeanbefalinger ikke udgjorde et aktuelt behandlingsbehov, men snarere en fremtidig risiko, og at det faktiske behov først opstod senere.
Tryg Forsikring A/S afviser dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes karensperiode, som udelukker dækning for behandlingsbehov opstået inden for de første to måneder efter forsikringens ikrafttræden. Selskabet fastholder, at der ikke er dokumentation for et mundtligt tilsagn om dækning, der går ud over betingelserne. De anfører, at telefonsamtaler kun optages med kundens samtykke og slettes efter seks måneder, og at den pågældende medarbejder benægter at have givet et sådant tilsagn. Selskabet fremhæver, at klageren tidligere via mail blev informeret om, at dækning afhang af indholdet i tandlægejournalen.
Klageren får ikke medhold i sin klage.
Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at Tryg Forsikring A/S har afvist at dække den tandbehandling, klageren fik i april 2023. Dette skyldes, at forsikringen trådte i kraft den 20. januar 2022 med en karensperiode på 2 måneder.
Nævnet har lagt vægt på, at klagerens tænder (-5, +6 og -7) allerede dagen før forsikringens ikrafttræden, den 19. januar 2022, blev anbefalet kronebehandling. Journalen fra denne dato viser defekter/underskud i fyldninger i tænderne +6 og -5 samt en infraktion i tanden -7. Det fremgår, at tænderne var i risiko for at knække og ikke kunne bevares på grund af rodbehandling, store SA-restaureringer og store plastfyldninger.
Videre fremgår det af journalen af 6. februar 2023, at der anbefales kronebehandling for tanden -7 grundet "defekt fyld med sek ca, infraktioner og stor sa fyld". Journalen af 22. februar 2023 indikerer risiko for fraktur på tænderne -5 og +6, og den 28. februar 2023 fremgår det, at tanden +6 skal rodbehandles. Disse forhold viser, at behandlingsbehovet var til stede inden forsikringens ikrafttræden og karensperiodens udløb, hvilket er undtaget dækning ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 3.3.2.
Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at selskabet har givet tilsagn om dækning af tandbehandlingen, eller at klageren på baggrund af selskabets rådgivning har fået en berettiget forventning om dækning.
Nævnet har lagt vægt på, at Tryg Forsikring A/S i mailkorrespondance den 9. februar 2023 oplyste, at dækning afhang af, hvad der stod i klagerens journal, hvis behandlingsbehovet var konstateret tidligere. Dette modsiger klagerens påstand om et ubetinget mundtligt tilsagn.
Selvom klageren har anført at have været i telefonisk kontakt med selskabet den 21. februar 2023, har hun ikke fremlagt dokumentation for indholdet af denne samtale. Selskabet har benægtet at have givet et forhåndstilsagn og har oplyst, at samtaler kun optages med kundens samtykke og slettes efter seks måneder.
Nævnet bemærker, at klageren anmodede om lydoptagelsen den 8. maj 2023 og 19. juni 2023. Nævnet finder det kritisabelt, at selskabet først den 26. september 2023, mere end seks måneder efter samtalen, begyndte at undersøge, om samtalen var optaget, på trods af at selskabet var bekendt med tvisten om lydoptagelsen inden en eventuel sletning. Dette er i strid med principperne i databeskyttelsesforordningen, herunder kravet om rettidig besvarelse af anmodninger om indsigt, som fremgår af databeskyttelsesforordningens artikel 12, stk. 3 og databeskyttelsesforordningens artikel 15, stk. 3. Det anførte kan dog ikke føre til et andet resultat for forsikringsdækningen i denne sag.
Socialtandplejen burde have behandlet patientens caries, uanset at vedkommende ikke havde smerter, da smerter ikke er en forudsætning for behandling i socialtandplejen. Det var dog korrekt at afvise kosmetisk implantatbehandling.
Patienterstatningen
Klageren tegnede en tandforsikring hos Tryg Forsikring A/S den 5. juli 2022. Forsikringen indeholdt en karensperiode på to måneder, hvilket betød, at behandlingsbehov opstået inden for denne periode ikke var dækket.
I juli 2024 anmeldte klageren en skade vedrørende en fortand (+2), som krævede udtrækning, knogletransplantation og implantat. Klageren hævdede, at den aktuelle tandpine og behandlingsbehov opstod i juni 2024, og at en tidligere behandling af tanden i 2021 var afsluttet og virkede hensigtsmæssigt. Hun var ikke bekendt med omfanget af en underliggende skade (en medfødt revne), før det aktuelle behov opstod.
Bliv klædt på til at vejlede dine patienter korrekt om erstatning efter tandskader, og få styr på de nye forsikringskrav, der trådte i kraft 1. januar 2025.
En kræftpatient har fået afslag på tilskud til omfattende tandbehandlinger til over 60.000 kroner, da ti års fravær fra tandlægen umuliggjorde bevis for årsagssammenhæng med kemoterapi.
Klageren anførte desuden, at hun telefonisk havde kontaktet selskabet før behandlingen og var blevet rådgivet til at påbegynde den med den forståelse, at sagen "nok skulle falde på plads", hvilket hun opfattede som et tilsagn om dækning. Hun følte sig ført bag lyset, da hun troede, hun var dækket.
Tryg Forsikring A/S afviste dækning med henvisning til, at behandlingsbehovet for tanden var opstået før karensperiodens udløb. Selskabet henviste til klagerens tandlægejournal, som dokumenterede løbende gener og anbefalinger om behandling af tanden siden august 2020. Journalen viste blandt andet, at klageren i december 2021 var indstillet på, at tanden sandsynligvis ville mistes, og at implantat var drøftet, men hun ønskede ikke yderligere behandling på det tidspunkt.
Selskabet fastholdt, at der ikke var givet et dækningstilsagn telefonisk. De oplyste, at de havde informeret klageren om, at behandlingsbehovet ikke måtte være opstået før forsikringens ikrafttræden, og at en vurdering først kunne foretages, når behandlingen var afsluttet og afregnet.
Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Tryg Forsikring A/S vedrørende dækning under en tandforsikring og p...
Læs mereDenne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og "danmark" Erhverv vedrørende dækning af en tandkronebehandlin...
Læs mere