Afvisning af karrierestopforsikring: Tvist om årsagssammenhæng mellem ulykke og slidgigt hos professionel sportsudøver

Sagen omhandler en professionel sportsudøvers krav på udbetaling fra en karrierestopforsikring hos Tryg Forsikring. Tvisten drejer sig om, hvorvidt klagerens karrierestop i 2019 skyldes følgerne af en specifik ulykke i 2013, eller om det skyldes andre årsager som forudbestående lidelser og generel slidgigt.

Sagsforløb

Den 20. maj 2013 pådrog klageren sig et brud på højre skinneben og et vrid i knæet under sportsudøvelse. Den oprindelige skadesanmeldelse den 11. oktober 2013 omhandlede kun skinnebensbruddet. Først efter gipsen blev fjernet, og genoptræningen startede, opstod der gener fra knæet, og en MR-scanning i december 2013 påviste en bruskskade.

Klageren fortsatte sin karriere, men den 14. januar 2019 meddelte hans repræsentant selskabet, at han måtte stoppe karrieren på grund af knægenerne. Selskabet afviste dækning den 10. juni 2022 med den begrundelse, at der ikke var tilstrækkelig årsagssammenhæng mellem ulykken i 2013 og karrierestoppet i 2019.

Klagerens påstande

Klageren fastholder, at der er en direkte årsagssammenhæng mellem traumet i 2013 og de knæproblemer, der tvang ham til at stoppe karrieren. Han argumenterer for:

• At både skinnebensbruddet og knæskaden (bruskskaden) stammer fra samme hændelse.
• At flere speciallægeerklæringer bekræfter sammenhængen mellem ulykken og de senere gener, som udviklede sig til slidgigt.
• At en tidligere meniskoperation i 2002 var uden varige gener, og at indtag af glucosamin var som et almindeligt kosttilskud.
• At selskabet i en parallel arbejdsskadesag har anerkendt méngrader for både skinneben og knæ, hvilket understøtter, at knæskaden er en følge af ulykken.

Selskabets påstande

Tryg Forsikring afviser kravet og anfører, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at ulykken alene og uafhængigt af nogen anden årsag har medført karrierestoppet, som det kræves i forsikringsbetingelserne. Selskabets centrale argumenter er:

• Andre årsager: Karrierestoppet skyldes primært omfattende slidgigt, som har udviklet sig over mange år. En meniskoperation i 2002 og daglig indtagelse af glucosamin før ulykken i 2013 indikerer forudbestående problemer og belastning af knæet.
• Tidsfaktor: Klageren fortsatte sin professionelle karriere i næsten seks år efter ulykken, hvilket taler imod, at ulykken alene var årsagen til karrierestoppet.
• Bevisbyrde i arbejdsskadesager: Selskabet påpeger, at vurderingen i en arbejdsskadesag er lempeligere for den skadelidte, da der i arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2 findes en formodningsregel, som ikke gælder for den private karrierestopforsikring.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at ulykken den 20. maj 2013 alene og uafhængigt af nogen anden årsag medførte, at han måtte stoppe sin sportskarriere i starten af 2019. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet lægger vægt på, at klagerens slidgigt vurderes at være hovedårsagen til karrierestoppet. Slidgigten er udviklet over en årrække, og det faktum, at klageren fortsatte sin professionelle karriere i næsten seks år efter ulykken, taler imod, at ulykkestilfældet alene kan anses som årsag til den livsvarige totale invaliditet, som forsikringsbetingelserne kræver.

Nævnets afgørelse er baseret på flere centrale punkter:

• Medicinsk dokumentation: En journal fra den 20. marts 2019 beskriver "udtalt patellofemoral artrose og udbygninger med osteofytter" og konkluderer, at der er tale om "Svær patellofemoral artrose efter mange år som [sportsudøver]... Nu så fremskredent, at det giver ham kraftige gener".
• Forudbestående forhold: Nævnet henviser til, at klagerens meniskoperation i knæet omkring 2002-2004 disponerer for udvikling af slidgigt.
• Brug af medicin før skaden: Det fremgår af en journal fra den 21. maj 2013, at klageren dagligt tog Glucosamin på grund af øget belastning af knæ- og ankelled under træning, hvilket indikerer, at der var gener i knæet allerede før ulykken.

Samlet set finder nævnet, at bevisbyrden for, at karrierestoppet udelukkende skyldes ulykken i 2013, ikke er løftet.