Codan Forsikring: Afvisning af dækning for tandskade efter ulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Codan Forsikring vedrørende dækning af en tandskade under en ulykkesforsikring. Klageren anmeldte en skade, hvor en fortand blev ramt af et keramiklegetøj, hvilket resulterede i en rodfraktur.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 12. september 2022 blev klagerens fortand ramt af et keramiklegetøj, tabt af et barn, mens klageren sov. Dette førte til en fraktur af tandens rod, og tandlægen anbefalede fjernelse af tanden og erstatning med en 4-leddet bro. De anslåede omkostninger for behandlingen var:

Klagerens påstand og argumenter

Klageren påstod, at skaden var opstået som følge af en pludselig, uventet og udefrakommende hændelse uden egen skyld, og ønskede fuld dækning af udgifterne til en 4-leddet bro under sin ulykkesforsikring. Klageren bestred selskabets påstande om, at en tidligere tandudboring var udført forkert og havde svækket tanden, samt at der var betændelse i tandroden. Klageren henviste til sin egen tandlæges vurdering, som afviste selskabets påstande, og anførte, at en tandstiftboring, der havde holdt upåklageligt i 20-25 år, ikke pludselig skulle være fejlbehandlet og betændt. Klageren mente, at selskabets vurdering var "useriøst gætværk" og i strid med egen tandlæges undersøgelse, som ikke alene var baseret på et billede, men også kendskab og fysisk undersøgelse af tanden. Klageren havde aldrig haft symptomer på dårlig rodfæstning eller betændelse.

Selskabets påstand og argumenter

Codan Forsikring afviste dækning med henvisning til, at tanden var fraktureret som følge af en fejlbehandling forud for ulykken. Selskabet anførte, at en tidligere skæv stiftudboring havde svækket tanden fatalt, og at der var omfattende betændelse, som måtte have opstået længe før den anmeldte hændelse. Selskabet henviste til sine forsikringsvilkår, der angiver, at erstatning kan nedsættes eller bortfalde, hvis tændernes tilstand var forringet inden ulykken. Selskabet fastholdt, at behandlingsbehovet skyldtes tandens tidligere fejlbehandling og ikke den anmeldte hændelse. Selskabet tilbød senere en delvis erstatning på 50% af udgiften til en treleddet bro eller 25% af den samlede udgift til den 4-leddet bro, da de mente, at nabotanden til den beskadigede tand var svækket, og broen derfor skulle forlænges.

Nævnets tandlægekonsulents vurdering

Nævnets tandlægekonsulent vurderede, at der ikke kunne erkendes rodspidsbetændelse på tanden +1 ud fra det foreliggende røntgenbillede, og var uenig i Codans vurdering af, at den skæve udboring til stift i +1 havde ødelagt tanden i et sådant omfang, at denne allerede inden ulykken havde en meget dårlig prognose. Konsulenten bemærkede, at patienten oplyste, at behandlingen var udført for 20-25 år siden, og at der ikke fandtes dokumentation, der kunne modbevise denne påstand. Konsulenten anbefalede en delvis erstatning svarende til 50% af udgifterne, da tanden var rodbehandlet og forsynet med stift og krone, hvilket medførte, at tanden allerede var svækket i et vist omfang inden ulykken. Det blev også nævnt, at journaler skal opbevares i mindst 10 år, og at manglen på ældre journaler gjorde sagen vanskelig at bedømme.

Selskabets reviderede tilbud

Selskabet var overrasket over nævnets tandlægekonsulents vurdering, men var indstillet på at yde en forholdsmæssig erstatning. De fastholdt, at forsikringen kun dækkede en 3-leddet bro, og at de 50% derfor skulle være af de dækningsberettigede udgifter. Alternativt var selskabet indstillet på at dække 25% af den samlede udgift.

Nævnet har lagt vægt på udtalelsen fra nævnets tandlægekonsulent af 11/11 2023. Tandlægekonsulenten har vurderet, at der ikke kan erkendes rodspidsbetændelse på tanden +1, og at den skæve udboring til stift i tanden +1 ikke havde ødelagt tanden i et sådant omfang, at denne allerede inden ulykken havde en meget dårlig prognose. Tandlægekonsulenten har dog vurderet, at der ikke bør gives fuld erstatning, da tanden inden ulykken var rodbehandlet og forsynet med stift og krone, hvorfor tanden allerede var svækket i et vist omfang inden ulykken. Tandlægekonsulenten har anbefalet delvis erstatning svarende til halvdelen af udgifterne, og har i udtalelsen oplyst, at det drejer sig om "fjernelse og erstatning med 4-leddet bro".

Nævnet bemærker, at forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til tandbehandling for at opnå samme tandstatus som før ulykken. Nævnet skønner i den forbindelse, at der efter de foreliggende oplysninger alene er grundlag for at nedsætte dækningen af udgiften til en 3-leddet bro til 2/3.

Afgørelse

Selskabet, Codan Forsikring A/S, skal dække 10.990 kr. af klagerens tandlægeudgifter. Selskabet kan fradrage evt. selvrisiko. Klageren får i øvrigt ikke medhold. Klagegebyret tilbagebetales.