Vellivs afvisning af udbetaling ved tab af erhvervsevne efter overgang til fleksjob

Sagen omhandler en klage fra forsikringstageren mod Velliv, Pension og Livsforsikring A/S's afvisning af fortsat udbetaling for nedsat erhvervsevne og fritagelse for indbetaling.

Sagens baggrund og forløb

Klageren, der er født i 1980'erne, har en forsikring ved tab af erhvervsevne. Hun blev sygemeldt i oktober 2016 på grund af borderline, personlighedsforstyrrelse og angst. Før sygemeldingen arbejdede hun 30 timer om ugen på ordinære vilkår, på trods af tidligere diagnoser som ADHD og Borderline. I 2016 udviklede hun angstanfald og depression, hvilket førte til sygemeldingen. Efterfølgende har hun været i to praktikforløb af henholdsvis to og tre en halv måneds varighed, hvor hun arbejdede seks timer om ugen. I oktober 2019 blev hun tilkendt fleksjob på seks timer ugentligt. Selskabet har ydet dækning til klagerens arbejdsgiver fra februar 2017 til maj 2018 og til klageren selv fra oktober 2019 til september 2022, hvorefter udbetalingerne stoppede, da selskabet vurderede, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens repræsentant anførte, at Vellivs afgørelse om, at klagerens arbejdsevne ikke var nedsat med mere end halvdelen på det brede arbejdsmarked, var forkert og ikke konkret begrundet. Det blev fremhævet, at der er et grundlæggende erstatningsretligt princip om, at forsikringsselskabet skal tage skadelidte, som denne er. Klageren har været sårbar for psykiske gener, men har i mange år været psykisk stabil og kunnet arbejde. Angstanfald og depression i 2016 var den udløsende årsag til sygemeldingen, og i kombination med klagerens sårbarhed påvirker dette hendes arbejdsevne mere, end det ellers ville have gjort. Klagerens praktikforløb viste, at hun kun kunne arbejde seks timer ugentligt, og forsøg på at øge timetallet mislykkedes. En psykiater har udtalt, at klagerens nuværende timetal på seks timer matcher hendes funktionsniveau, og at der ikke er udsigt til yderligere forbedring.

Selskabets påstande og argumenter

Velliv fastholdt sin afgørelse og argumenterede for, at klagerens tilstand var bedret, og at hun ville kunne varetage et arbejde på mere end halv tid med de rette skånehensyn. Selskabet anførte, at klagerens personligheds- og opmærksomhedsforstyrrelse bidrager til nedsat erhvervsevne, men ikke med mindst halvdelen. Det blev fremhævet, at klageren tidligere har arbejdet langt over halv tid med disse udfordringer, og at personlighedsforstyrrelsen er aftaget over årene. Selskabet mente, at kommunens afgørelse om fleksjob ikke er afgørende for forsikringens vurdering, da kriterierne for offentlige ydelser og forsikringens dækning er forskellige. Selskabet påpegede, at det ikke er deres opgave at finde konkrete stillinger til klageren på arbejdsmarkedet.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1. september 2022. Det er heller ikke bevist, at hun med de rette skånehensyn ikke længere er i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende uddannelse og alder kan tjene inden for samme geografiske område.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klagerens helbredsmæssige tilstand: Klagerens personligheds- og opmærksomhedsforstyrrelse medfører gener som uro, sensitivitet, let distraherbarhed, svært ved at fokusere og strukturere, lav stresstærskel, manglende udholdenhed samt hurtig fysisk og mental trætbarhed. Disse gener kræver skånehensyn som ingen pressede deadlines, muligheder for social kontakt, mentor tilknytning ved opstart af nyt arbejde og nedsat arbejdstid. Nævnet vurderer dog, at disse skånehensyn ikke i sig selv tilsiger, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end halvdelen på det brede arbejdsmarked.

• Arbejdshistorik og funktionsniveau: Klageren har haft psykiske gener siden barndommen, men var trods dette i stand til at gennemføre en uddannelse og arbejde 30 timer om ugen før sygemeldingen i 2016. Der er ikke dokumenteret en helbredsmæssig forværring, der kan forklare den markante reduktion i arbejdstid fra 30 til 6 timer ugentligt.

• Psykiatriske vurderinger: En psykiatrisk speciallægeerklæring af 14. marts 2019 indikerer en psykisk bedring over de seneste år, og at klagerens komorbide tilstande (depressive, tvangsprægede og anorektiske symptomer) er mindre fremtrædende. Psykiateren har udtalt, at problemerne med at vende tilbage til arbejdet siden 2016 ikke umiddelbart kan forklares som en direkte følge af en nytilkommet psykisk lidelse eller forværring af den forudbestående psykiske lidelse. Det forekommer sandsynligt, at klagerens problemer i aktiveringsforløb afhænger mere af personlige relationer på arbejdspladsen end af manglende evne til at udføre konkrete arbejdsopgaver. Psykiateren vurderer, at klageren indholdsmæssigt vil kunne udføre opgaver svarende til sin uddannelse og erfaring.

• Praktikforløb og social interaktion: Udtalelsen af 11. februar 2019 fra klagerens praktiksted viser, at klagerens adfærd kan have en betydelig indflydelse på hendes evne til at opbygge personlige relationer på en arbejdsplads. Disse relationelle udfordringer antages at have væsentlig betydning for klagerens udholdenhed og trætbarhed. En udtalelse af 5. september 2022 fra psykiateren bekræfter, at klageren fortsat har store følelsesudsving og er ustabil i relation til andre, hvilket bidrager til lav stresstærskel og manglende udholdenhed.

• Bevisbyrde: Efter almindelige forsikringsretlige principper er det den part, der rejser et krav, der skal bevise rigtigheden heraf. Klageren har ikke løftet denne bevisbyrde.