Afvisning af dækning for erhvervsevnetab på grund af for sen anmeldelse efter forsikringsophør

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende dækning fra en erhvervsevnetabsforsikring. Kernen i sagen er, hvorvidt selskabet er berettiget til at afvise dækning med henvisning til, at kravet er anmeldt efter udløbet af en anmeldelsesfrist på seks måneder efter forsikringens ophør.

Sagens baggrund

Klageren var omfattet af en pensionsordning med dækning for tab af erhvervsevne. Hun fratrådte sin ansættelse den 31. december 2019, og hendes forsikring ophørte herefter den 1. april 2020 efter en henstandsperiode på tre måneder.

I perioden op til og efter forsikringens ophør var klageren sygemeldt. Hun var indlagt på et psykiatrisk hospital fra 5. november 2019 til 6. januar 2020 med en svær depression. Hun anmeldte sit krav om udbetaling ved erhvervsevnetab til selskabet den 16. og 23. december 2022.

Parternes argumenter

Selskabets afvisning

Selskabet afviste kravet med henvisning til, at det var anmeldt for sent. Ifølge forsikringsvilkårenes punkt 3.5 skulle krav anmeldes inden seks måneder efter forsikringens ophør. Da forsikringen ophørte 1. april 2020, udløb anmeldelsesfristen den 1. oktober 2020. Selskabet anfører, at denne frist er gyldig og i overensstemmelse med lovgivningen, og at klageren løbende er blevet oplyst om vilkårene via pensionsbeviser.

Klagerens påstand

Klageren påstår, at selskabet skal realitetsbehandle hendes anmeldelse. Hun argumenterer for, at selskabet har en skærpet oplysningspligt om en så indgribende frist, som stiller hende væsentligt dårligere end de almindelige forældelsesregler. Hun fremhæver, at selskabets breve om forsikringsophøret ikke indeholdt klar og tydelig information om fristen og konsekvenserne af at overskride den. Endvidere anfører hun, at hendes alvorlige sygdomstilstand gjorde hende ude af stand til at forstå eller reagere på selskabets henvendelser i den relevante periode.

Klageren får ikke medhold.

Nævnet kan efter en gennemgang af sagen ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise at realitetsbehandle sagen, da klageren har anmeldt sit tab af erhvervsevne efter anmeldelsesfristens udløb. Anmeldelsesfristen på 6 måneder i forsikringsbetingelserne er i overensstemmelse med bestemmelsen i Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 6.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at selskabet har handlet i strid med god skik eller ydet ansvarspådragende mangelfuld rådgivning. Selskabet skal handle redeligt og loyalt, jf. Bekendtgørelse om god skik for forsikringsdistributører § 4. Nævnet kan derfor ikke pålægge selskabet at betale erstatning til klageren.

Der er lagt vægt på, at selskabet ikke forud for anmeldelsesfristens udløb var bekendt med klagerens sygemelding og årsagen til ophøret af hendes indbetalinger. Selskabet blev først bekendt med hendes sygdomsforløb i december 2022 og havde derfor ikke en særlig anledning til at rådgive hende om at foretage rettidig anmeldelse.

Nævnet bemærker, at selskabet ved brev af 3. januar 2020 på fyldestgørende vis orienterede klageren om, at hendes forsikringer var stoppet, og om hendes valgmuligheder. Ligeledes orienterede selskabet ved brev af 2. april 2020 om, at pensionsordningen var ændret til en indbetalingsfri ordning, og at forsikringerne var ophørt. Selvom selskabet med fordel kunne have oplyst om anmeldelsesfristen i brevet af 2. april 2020, kan dette ikke føre til et andet resultat. Det kan heller ikke føre til et andet resultat, at klageren var fuldtidssygemeldt med alvorlig psykisk sygdom på tidspunktet for fristens udløb.

Advokatbistand

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning. Derfor kan selskabet ikke pålægges at dække klagerens udgifter til advokatbistand, jf. Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.