Købstædernes Forsikring: Afslag på retshjælpsdækning i sag om erhvervsevnetab

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over Købstædernes Forsikrings afslag på retshjælpsdækning i forbindelse med en tvist med hendes pensionsselskab om dækning for erhvervsevnetab.

Sagens baggrund

Klageren, der er uddannet inden for et sundhedsfagligt fag, har i årevis døjet med invaliderende mavesmerter (Colon irritable), hvilket gradvist tvang hende til at nedtrappe og til sidst stoppe sit arbejde i juli 2021. Hun havde tegnet to erhvervsevnetabsforsikringer med faginvaliditet hos sit pensionsselskab. Pensionsselskabet anerkendte klagerens sygdom, men afviste dækning med den begrundelse, at klageren ikke var mere end 50% erhvervsudygtig. Denne afgørelse blev påklaget til Ankenævnet for Forsikring (sag AK.97560 af 1/6 2022), som gav pensionsselskabet medhold, blandt andet med henvisning til, at der ikke var gennemført en arbejdsprøvning.

Klagerens handlinger og påstande

Efter Ankenævnets tidligere afgørelse og i samråd med sin advokat besluttede klageren at gennemføre en arbejdsprøvning. Resultatet af denne arbejdsprøvning dokumenterede, at klageren maksimalt kunne arbejde 3 timer, 3 gange ugentligt. Med denne nye dokumentation stævnede klagerens advokat pensionsselskabet med påstand om, at klageren var berettiget til fuld forsikringsydelse. I den forbindelse søgte klageren om retshjælpsdækning hos Købstædernes Forsikring.

Købstædernes Forsikrings argumenter

Købstædernes Forsikring afviste at yde retshjælp. Selskabet begrundede afslaget med, at klageren ikke havde rimelig udsigt til at få medhold i sagen mod pensionsselskabet. De henviste til forsikringsvilkårene Retshjælp-6054R, pkt. 3, afsnit 2, som kræver, at der er "rimelig grund til at indbringe tvisten for domstolene eller voldgift", og pkt. 7A, som udelukker dækning af omkostninger, der ikke er afholdt med rimelig grund. Selskabet mente, at der ikke forelå tilstrækkelig lægelig dokumentation for et erhvervsevnetab på over 50%, og at der ikke var en konkret og aktuel konflikt, da pensionsselskabet endnu ikke havde haft mulighed for at revurdere sagen på baggrund af de nye oplysninger.

Klagerens indsigelser og yderligere dokumentation

Klageren gjorde indsigelse mod afvisningen og anførte, at arbejdsprøvningen tydeligt dokumenterede den nedsatte arbejdsevne. Hun fremhævede, at både hendes egen læge og en overlæge fra en klinik for mave- og tarmsygdomme havde konkluderet, at hendes sygdom ikke var forenelig med arbejdet inden for hendes fagområde. Klageren påpegede også, at der forelå objektive fund, herunder nedsatte tarmlyde og hævelse af maven, som støttede hendes påstand om et betydeligt erhvervsevnetab.

Nævnet lægger til grund, at pensionsselskabet efter at have modtaget oplysning om klagerens arbejdsprøvning har fastholdt, at klageren ikke har godtgjort et dækningsberettigende fagspecifikt erhvervsevnetab.

Ankenævnets afgørelse

Nævnet finder, at der er rimelig grund til at føre sagen mod pensionsselskabet, jf. forsikringsbetingelsernes pkt. 3.2. Selskabet skal derfor anerkende, at klageren er berettiget til retshjælpsdækning i henhold til forsikringsbetingelserne.

Nævnet har navnlig lagt vægt på oplysningerne om klagerens arbejdsprøvning. Det kan ikke føre til et andet resultat, at pensionsselskabet ikke har fået forelagt sagens seneste lægelige materiale, herunder journalnotatet af 16/8 2023. Nævnet bemærker, at journalnotatet i det væsentlige er en beskrivelse af sagens hændelsesforløb og klagerens subjektive angivelser af sine gener.

Som følge heraf bestemmes: Selskabet, Købstædernes Forsikring GS, skal give klageren forhåndstilsagn om retshjælpsdækning til sagens førelse. Selskabet skal derfor genoptage sagsbehandlingen og skal yde dækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Eventuelle forfaldne beløb skal forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.