Afvisning af dækning for degenereret rotatorcuff efter fald – Tvist om årsagssammenhæng og forsinket skadeerkendelse grundet forudbestående artrit

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet fandt ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afvisning af dækning, da klageren ikke havde bevist, at årsagen til hendes skuldergener var det anmeldte ulykkestilfælde den 8. september 2022. I henhold til almindelige forsikringsretlige principper ligger bevisbyrden hos klageren.

Nævnet lagde vægt på følgende punkter i sin begrundelse:

1. Manglende tidsnær dokumentation: Der manglede tidsnære oplysninger i journalerne om en pludselig hændelse den 8. september 2022.
2. Klagerens egne oplysninger: Det fremgik af journal fra Gigt- og Bindevævssygdomme afdelingen af 15. januar 2024, at klageren, da hun blev spurgt direkte, oplyste, at hun "aldrig haft traumer ved højre skulder".
3. Medicinsk forklaring: Selvom klageren anførte forsinket skadeerkendelse, fandt nævnet, at de lægelige fund snarere understøttede andre årsager. Ultralyd (15. januar 2024) viste "tydelig degeneration af rotator cuffen", hvilket ikke umiddelbart understøtter, at hovedårsagen var en pludselig hændelse. Desuden fremgik det af journal fra 3. september 2024, at patienten blev forklaret, at hendes gener skyldtes slitage eller kroniske skader, og ikke gigt, og at tidligere røntgen havde vist artrose.

Nævnet bemærkede endvidere, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af følgerne, der skyldes en tilstedeværende sygdom. Hvad klageren i øvrigt havde anført, herunder henvisning til Forsikringsaftaleloven § 29 vedrørende forældelse og forsinket erkendelse, kunne ikke ændre ved kravet om at løfte bevisbyrden for årsagssammenhæng mellem traumet og skaden.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren søger økonomisk dækning for fysioterapi og kompensation for varigt mén. Hun anfører, at den forsinkede lægekontakt skyldtes en forventning om, at smerten ville forsvinde. Den manglende indledende omtale af faldet skyldtes travle konsultationer, hvor fokus var på smertebehandling. Klageren fremhæver, at faldulykken og skaden er dokumenteret i senere journalnotater (fra 4. oktober 2019) og en erklæring fra en reumatolog (af 20. maj 2020). Hun fastholder, at hun ikke havde skuldergener før faldet, og at en pludselig seneruptur ikke kan skyldes let artrose.

Selskabets påstande og argumenter

Forsikringsselskabet har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret et ulykkestilfælde i forsikringsbetingelsernes forstand. Selskabet argumenterer, at der mangler årsagssammenhæng mellem den anmeldte ulykke og de aktuelle gener. De påpeger, at klageren først henvendte sig til lægen et halvt år efter hændelsen, og at de første fire lægelige henvendelser ikke nævner en faldulykke som årsag. Selskabet mener, at skuldergenerne med overvejende sandsynlighed skyldes aldersbetinget slidgigt (artrose) og forandringer i supraspinatus-senen, og ikke en pludselig hændelse. De anfører, at et lægenotat skrevet lang tid efter hændelsen ikke kan bruges som dokumentation.