Varigt mén: Tillæg ved multiple skader og forstærkning af forudbestående gener

Ankestyrelsen fastslår, at der kan gives et tillæg til méngraden, hvis flere skader væsentligt forstærker hinanden, og at tillægget altid skal tilkendes på den seneste skade.

Principiel udtalelse om tillæg

Ankestyrelsen understreger muligheden for at fravige méntabellen, når det samlede funktionstab overstiger summen af ménet for de enkelte skader isoleret set. Dette beror på en konkret vurdering af skadernes art, omfang og indbyrdes afhængighed.

Tilskadekomne kan have ret til et tillæg til méngraden, hvis der er flere skader, som væsentligt forstærker hinanden. Hvis en arbejdsskades følger bliver forstærket af en forudbestående skade, skal et eventuelt tillæg tilkendes på den seneste skade.

Afgørelser i de konkrete sager

I Sag 1 stadfæstede Ankestyrelsen godtgørelsen på 20 procent, da skaden i venstre skulder blev væsentligt forstærket af den forudbestående skade i højre skulder. Det blev vurderet, at manglen på en rask højre skulder forværrede ulempen i den daglige livsførelse.

I Sag 2 blev der ikke givet tillæg, da generne fra den tidligere arbejdsskade i højre skulder kun var lette. Ankestyrelsen vurderede, at det ikke var godtgjort, at det samlede funktionstab var større end summen af de isolerede méngrader.

Der blev dog i Sag 2 foretaget et skønsmæssigt fradrag på 1/3 i det samlede mén (8 procent), da der var påvist svær forudbestående slidgigt (artrose) i den skadede skulder. På trods af manglende symptomer før arbejdsskaden, vurderede Ankestyrelsen, at slidgigten med overvejende sandsynlighed ville være blevet symptomgivende inden for kort tid uafhængigt af arbejdsskaden. Godtgørelsen blev derfor fastsat til 5 procent efter fradraget.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmeldte en skade på sin højre skulder, der angiveligt opstod den 1. april 2022, da hun løftede en tung kasse på arbejdet, hvilket resulterede i et voldsomt ryk og smæld. Hun hævder, at hændelsen blev oplyst til hendes egen læge ved første konsultation, selvom det ikke umiddelbart blev journalført. Klageren har efterfølgende ved flere lejligheder, herunder ved forundersøgelser og konsultationer hos speciallæger (den 1. december 2022 og den 1. oktober 2023), oplyst om traumet, og disse oplysninger er journalført.

Klageren fremhæver, at der var vidner til hændelsen, og at hendes leder blev orienteret på skadestidspunktet. Desuden blev traumet anmeldt og anerkendt som en arbejdsskade af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som oprindeligt afviste sagen den 7. august 2023, men senere genvurderede og anerkendte skaden den 27. september 2023 som en forværring af forudbestående smerter i højre skulder, med en méngrad på 8%. Klageren påpeger en faktuel fejl i selskabets afgørelse, idet en henvisning om venstresidige skuldersmerter er medtaget, hvilket er irrelevant, da traumet omhandler højre skulder. Hun ønsker, at selskabets afgørelse anerkendes som et dækningsberettiget ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelserne, der dækker direkte følger af en ikke-forventet hændelse, som resulterer i utilsigtet beskadigelse eller skade.

Selskabets påstande og argumenter

Forsikringsselskabet har afvist klagerens krav om udbetaling ved varigt mén. Deres primære begrundelse er manglende lægelig dokumentation for den anmeldte hændelse og betydningen af forudbestående gener. Selskabet anfører, at de nuværende gener må tilskrives forudbestående forhold.

Selskabet har lagt vægt på følgende:

• Manglende tidstro dokumentation: Journalnotater fra klagerens egen læge (13. april 2022) og speciallægeepikriser (20. juni 2022) indeholder ingen oplysninger om et traume som årsag til generne. I stedet nævnes "skuldersmerter på højre side. havde lign for to år siden" og "har stået på i et halvt års tid. Der har ikke været noget forudgående traume".
• Forudbestående gener: Klageren har haft skuldergener siden 2014, herunder en arbejdsskade fra 2014, der udløste et varigt mén på 8%. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 2.1, som angiver, at ulykkesforsikringen ikke dækker sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom sygdommen er opstået eller forværret som følge af et ulykkestilfælde, samt forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom.
• Bevisbyrde: Selskabet fastholder, at klageren har bevisbyrden for, at den anmeldte hændelse har medført det nuværende krav.
• Forskellige juridiske grundlag: Selskabet understreger, at en anerkendelse som arbejdsskade af AES, baseret på Arbejdsskadesikringsloven, ikke ændrer deres vurdering under ulykkesforsikringen. De to forsikringstyper har forskellige dækningsomfang og bevisbyrderegler, hvor Arbejdsskadesikringsloven har en mere lempelig vurdering af årsagssammenhæng og en formodningsregel, mens den private ulykkesforsikring kræver, at skadelidte har bevisbyrden.

Selskabet har fastholdt deres afvisning, selv efter AES' genvurdering og anerkendelse af skaden som en arbejdsskade.