Ulykkesforsikring: Afvisning af Dækning for Skulderskade pga. Dokumentationsmangel og Forudbestående Lidelser

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager over Lloyd's Insurance S.A. v/balticfinance Danmark A/S' afvisning af dækning under en ulykkesforsikring for en skulderskade. Klageren mener, at forsikringsselskabets afgørelse er baseret på et forkert grundlag, og at skaden bør anerkendes som et dækningsberettiget ulykkestilfælde.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anmeldte en skade på sin højre skulder, der angiveligt opstod den 1. april 2022, da hun løftede en tung kasse på arbejdet, hvilket resulterede i et voldsomt ryk og smæld. Hun hævder, at hændelsen blev oplyst til hendes egen læge ved første konsultation, selvom det ikke umiddelbart blev journalført. Klageren har efterfølgende ved flere lejligheder, herunder ved forundersøgelser og konsultationer hos speciallæger (den 1. december 2022 og den 1. oktober 2023), oplyst om traumet, og disse oplysninger er journalført.

Klageren fremhæver, at der var vidner til hændelsen, og at hendes leder blev orienteret på skadestidspunktet. Desuden blev traumet anmeldt og anerkendt som en arbejdsskade af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som oprindeligt afviste sagen den 7. august 2023, men senere genvurderede og anerkendte skaden den 27. september 2023 som en forværring af forudbestående smerter i højre skulder, med en méngrad på 8%. Klageren påpeger en faktuel fejl i selskabets afgørelse, idet en henvisning om venstresidige skuldersmerter er medtaget, hvilket er irrelevant, da traumet omhandler højre skulder. Hun ønsker, at selskabets afgørelse anerkendes som et dækningsberettiget ulykkestilfælde i henhold til forsikringsbetingelserne, der dækker direkte følger af en ikke-forventet hændelse, som resulterer i utilsigtet beskadigelse eller skade.

Selskabets påstande og argumenter

Forsikringsselskabet har afvist klagerens krav om udbetaling ved varigt mén. Deres primære begrundelse er manglende lægelig dokumentation for den anmeldte hændelse og betydningen af forudbestående gener. Selskabet anfører, at de nuværende gener må tilskrives forudbestående forhold.

Selskabet har lagt vægt på følgende:

• Manglende tidstro dokumentation: Journalnotater fra klagerens egen læge (13. april 2022) og speciallægeepikriser (20. juni 2022) indeholder ingen oplysninger om et traume som årsag til generne. I stedet nævnes "skuldersmerter på højre side. havde lign for to år siden" og "har stået på i et halvt års tid. Der har ikke været noget forudgående traume".
• Forudbestående gener: Klageren har haft skuldergener siden 2014, herunder en arbejdsskade fra 2014, der udløste et varigt mén på 8%. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 2.1, som angiver, at ulykkesforsikringen ikke dækker sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom sygdommen er opstået eller forværret som følge af et ulykkestilfælde, samt forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom.
• Bevisbyrde: Selskabet fastholder, at klageren har bevisbyrden for, at den anmeldte hændelse har medført det nuværende krav.
• Forskellige juridiske grundlag: Selskabet understreger, at en anerkendelse som arbejdsskade af AES, baseret på Arbejdsskadesikringsloven, ikke ændrer deres vurdering under ulykkesforsikringen. De to forsikringstyper har forskellige dækningsomfang og bevisbyrderegler, hvor Arbejdsskadesikringsloven har en mere lempelig vurdering af årsagssammenhæng og en formodningsregel, mens den private ulykkesforsikring kræver, at skadelidte har bevisbyrden.

Selskabet har fastholdt deres afvisning, selv efter AES' genvurdering og anerkendelse af skaden som en arbejdsskade.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnets begrundelse

Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagens akter finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Manglende dokumentation for traume: De lægelige akter indeholder ikke dokumentation for, at klagerens skuldergener opstod ved et dækningsberettigende ulykkestilfælde.
  • Journalnotat af 13. april 2022: Klageren henvender sig med "skuldersmerter på hø side. havde lign for to år siden." Der er ingen beskrivelse af et traume.
  • Speciallægeepikrise af 20. juni 2022: Det fremgår, at "der har ikke været noget forudgående traume."
• Forudbestående gener: Speciallægeerklæring af 1. oktober 2023 angiver, at klagerens "forudgående skulder problemer vil til en vis grad bevirke at patienten lettere får seneskade ved ulykken."
• Forsikringsbetingelsernes undtagelser: Forsikringsbetingelsernes punkt 1 under "dækning" fastslår, at en i forvejen bestående invaliditet eller sygdom/lidelse ikke giver ret til erstatning og ikke kan bevirke, at méngraden fastsættes højere. Punkt 2 under "begrænsning og undtagelser" præciserer, at forsikringen ikke dækker sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg, selvom sygdommen er opstået eller forværret som følge af et ulykkestilfælde. Forsikringen dækker heller ikke forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældig tilstødende sygdom.
• Forskellen på forsikringstyper: Nævnet anerkender, at Arbejdsskadesikringsloven og privat ulykkesforsikring opererer under forskellige juridiske grundlag og bevisbyrderegler. At Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har anerkendt skaden som en arbejdsskade (forværring af forudbestående smerter) ændrer ikke på vurderingen under den private ulykkesforsikring, da denne har strengere krav til dokumentation af et pludseligt, udefrakommende traume og ikke dækker forværring af forudbestående lidelser.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.