Afgørelse om afslag på udbetaling af tab af erhvervsevne-forsikring efter tilkendelse af seniorpension

Ankenævnet for Forsikring afgjorde den 15. februar 2023, at klageren ikke får medhold i sin klage mod Danica Pension.

Ankenævnets afgørelse

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at overgå til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne efter den 1. februar 2022, da klagerens tilstand på dette tidspunkt skønedes tilstrækkelig stabil til at vurdere et længerevarende erhvervsevnetab.

Begrundelse:

• Vurdering af erhvervsevne: Nævnet lægger vægt på de lægelige oplysninger, som primært beskriver smerter i lænderyg, hofte og fingre. Disse gener vurderes ikke at være uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på mindst halv tid, forudsat at der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Dette inkluderer vekslende arbejdsstillinger, mulighed for pauser, undgåelse af trapper og begrænset computerarbejde.
• Betydning af seniorpension: Tilkendelsen af seniorpension pr. 1. februar 2022, hvor kommunen vurderede, at klageren højst kunne arbejde 15 timer om ugen i sit seneste job, er ikke afgørende for forsikringens vurdering. Dette skyldes, at kommunens definition af arbejdsevne, som også inddrager sociale faktorer, er forskellig fra forsikringens definition af generel erhvervsevne, der udelukkende baseres på helbredstilstand. Danica Pensions vurdering af erhvervsevne foretages i henhold til forsikringsbetingelserne og omfatter en bredere vurdering af evnen til at arbejde i ethvert erhverv, ikke kun den hidtidige stilling. Det fremgår af Lov om social pension § 26a, stk. 2, at tilkendelse af seniorpension er betinget af, at erhvervsevnen i hidtidig stilling er nedsat til mindre end 15 timer ugentligt.
• Lægelige fund og skånehensyn: De lægelige undersøgelser viser normal neurologi, normal rygbevægelighed, let indskrænket hoftebevægelighed og let degeneration. Disse objektive fund understøtter selskabets vurdering af, at klageren vil kunne arbejde over halv tid med lette skånehensyn.
• Bevisbyrde: Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for, at erhvervsevnen er nedsat i dækningsberettigende grad, klageren. Nævnet finder, at klageren ikke har løftet denne bevisbyrde. Det bemærkes desuden, at klageren ikke har været arbejdsprøvet i kommunalt regi, hvilket betyder, at omfanget af hendes arbejdsevne på det brede arbejdsmarked med relevante skånehensyn ikke er nærmere undersøgt.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klageren ønsker fortsat dækning for tab af erhvervsevne. Hun anfører, at tilkendelsen af seniorpension er et bevis på hendes nedsatte arbejdsevne, da hun ikke længere kan arbejde mere end 10-12 timer ugentligt. Hun oplever, at hendes arbejdsevne er reduceret til 5-8 timer ugentligt på grund af fysisk aktivitet, og at hendes funktionsniveau er svært reduceret uden behandlingsmuligheder.

Selskabets argumenter: Selskabet fastholder, at klageren ikke har dokumenteret et generelt tab af erhvervsevne på mindst halvdelen. De fremhæver, at de lægelige oplysninger viser begrænsede objektive fund. Selskabet anfører, at fibromyalgi er en klinisk diagnose baseret på subjektive klager, som ikke i sig selv kan begrunde et generelt erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Vurderingen af erhvervsevnetab skal ske i forhold til det brede arbejdsmarked og med hensyntagen til klagerens skånebehov, som omfatter nedsat tid, undgåelse af repetitive og kraftbetonede opgaver, samt behov for varierede og strukturerede opgaver uden store krav til koncentration og hukommelse. Selskabet bemærker også, at klageren ansøgte om seniorpension før sin sygemelding og fastholdt ønsket under hele sygemeldingsperioden.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder lægelige journaler og helbredsattester, der beskriver klagerens kroniske smerter, fibromyalgi, nedsat hørelse og kognitive gener. Disse dokumenter nævner begrænsede objektive fund og at smerterne er belastningsrelaterede. Kommunale notater viser, at klagerens arbejdsevne er vurderet nedsat til 10-14 timer ugentligt i hendes nuværende job, og at der var behov for afklaring af arbejdsevnen inden for andre arbejdsområder. Seniorpensionen blev tilkendt ud fra kriterier om nedsat arbejdsevne til højst 15 timer ugentligt i klagerens seneste job, hvilket adskiller sig fra forsikringens vurdering af generel erhvervsevne på det brede arbejdsmarked. Kommunen har henvist til Lov om sygedagpenge § 27, stk. 1, nr. 2 vedrørende forlængelse af sygedagpengeperioden, samt Lov om sygedagpenge §§ 13c og 15 vedrørende behov for revalidering, fleksjob eller førtidspension. Der er også refereret til Lov om sygedagpenge § 7 vedrørende uarbejdsdygtighed og Lov om sygedagpenge § 24a vedrørende jobafklaringsforløb med ressourceforløbsydelse.