Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Sagen omhandler en tvist mellem klageren og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende fastsættelsen af méngrad efter en knæskade, der opstod under et ulykkestilfælde.
Klageren anmeldte den 7. januar 2019 en skade på sit højre knæ, der var opstået den 21. august 2018, da han vred knæet ved nedstigning fra en stige. En MR-scanning viste beskadigelse af indre og ydre menisk samt indikation for artroskopi. Ved en operation den 28. maj 2019 blev der foretaget resektion af menisk, og der blev fundet brusklæsioner samt begyndende artrose (slidgigt).
En funktionsattest af 15. maj 2020 dokumenterede, at klageren oplevede smerter ved brug, hævelse, styringsbesvær, aflåsningstilfælde, let nedsat bevægelighed og føleforstyrrelser.
Klageren er uenig i Alkas fastsættelse af méngraden til 5% og påstår, at den bør være 10%. Klageren argumenterer for, at både menisk- og brusklæsionerne i knæet er opstået som følge af traumet og bør medregnes. Klageren henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel punkterne D.2.7.4 (bruskskader) og D.2.7.7 (menisklæsioner) og mener, at disse skal lægges sammen for at opnå en højere méngrad. Klageren afviser, at der er tale om slidgigt, men snarere en traumatisk bruskskade.
Alka Forsikring fastholder méngraden på 5%. Selskabet anfører, at den bruskskade, klageren henviser til, er betegnet som artrose (slidgigt) i operationsbeskrivelsen og derfor ikke er en følge af ulykken. Alka henviser til forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.3 og 6.1.4, som udelukker dækning for udløsning af latente sygdomsanlæg eller forværring af følger, der skyldes en tilstedeværende sygdom. Selskabet argumenterer desuden for, at der er et overlap mellem generne fra menisk- og bruskskader, og at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel ikke automatisk sammenlægger procenter ved multiple skader, men i stedet vurderer det samlede funktionsniveau.
Sagen bygger på lægelige oplysninger fra MR-scanninger, operationsbeskrivelser og funktionsattester. Disse dokumenter beskriver omfanget af skaderne i knæet, herunder menisklæsioner, brusklæsioner og begyndende artrose. Parterne har desuden henvist til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel og forsikringsbetingelserne for at understøtte deres respektive påstande.
| Punkt i AES Méntabel | Beskrivelse | Méngrad (%) |
|---|
| D.2.7.4 | Læsion af brusk i knæleddet med smerter, let muskelsvind og eventuelt bevægeindskrænkning | 5 |
| D.2.7.7 | Læsion af menisk med lette smerter, let muskelsvind, eventuelt let nedsat bevægelighed og eventuelt indeklemningstilfælde | 5 |
Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse om méngraden.
Nævnet har lagt vægt på klagerens gener og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel. Det er afgørende, at der ikke automatisk sker en fuld sammenlægning af procenter, når en skade omfatter flere områder i méntabellen. I stedet vurderes det samlede funktionsniveau.
Selvom der er konstateret skader på både menisk og brusk i knæet, anses disse ifølge praksis ikke for to særskilte skader, selvom de måtte optræde samtidigt. Méngraden fastsættes på baggrund af de konstaterede varige medicinske følger, ikke de stillede diagnoser.
Ankenævnet henviser til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel punkt D.2.7.4, som omhandler læsion af brusk i knæleddet, og punkt D.2.7.7, som omhandler læsion af menisk. Begge punkter angiver en méngrad på 5% for de beskrevne gener. Nævnet finder, at der er et klart overlap mellem de erstatningsberettigende følger i henhold til disse to punkter og klagerens samlede funktionsniveau.
Desuden fremgår det af forsikringsbetingelsernes afsnit 6.1.3 og 6.1.4, at forsikringen ikke dækker udløsning af latente sygdomsanlæg eller forværring af følger, der skyldes en tilstedeværende sygdom. Den begyndende slidgigt (artrose) i knæet, som klageren har omtalt som en bruskskade, er i operationsbeskrivelsen betegnet som artrose og anses ikke for at være en følge af ulykken. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.
Arbejdsmarkedets ErhvervssikringFå overblik over erstatningsudgifter, antallet af anmeldelser og anerkendelsesprocenter i den nye statistik over arbejdsskader i 2022.
Patienterstatningen
Klageren havde en ulykkesforsikring i Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klagede over selskabets fastsættelse af méngraden efter to ulykkestilfælde.
Når uheldet er ude, er det ikke ligegyldigt, om du er frivillig eller menighedsrådsmedlem, når det gælder forsikringsdækning. Læs artiklen her og bliv klogere på, hvordan du er dækket – og om du bør gøre noget anderledes.
Fra 1. april 2021 tilbyder Patienterstatningen at afgive vejledende udtalelser om varigt mén og erhvervsevnetab i private forsikringssager.
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende méngraden efter en knæsk...
Læs mereSagen omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S' fastsættelse af méngrad efter en knæskade. ### Sagens faktiske omstæ...
Læs mere