Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod PensionDanmark vedrørende dækning af behandlinger under selskabets 'Sundhedsordning'. Klageren, der lider af kroniske smerter efter flere operationer, har i årevis modtaget smertelindrende massage- og kiropraktorbehandlinger via sin pensionsordning.
Klageren anfører, at PensionDanmark uretmæssigt har stoppet bevillinger til massagebehandlinger hos en uddannet massør. Hun oplever, at disse behandlinger er smertelindrende og har en positiv virkning på hendes komplekse smerteproblematikker, som omfatter myoser fra top til tå og kraftig hovedpine. Klageren fremhæver, at selskabets egen hjemmeside reklamerer med muligheden for massagebehandlinger. Hun bestrider selskabets påstand om, at massagebehandlingerne er uden virkning, og kritiserer, at beslutningen om at stoppe behandlingen er truffet uden personlig undersøgelse eller kontakt. Klageren har tidligere modtaget fysioterapeutbehandlinger uden samme positive effekt som massage.
PensionDanmark har outsourcet koordinationsopgaven for sundhedsordningen til Falck HealthCare. Selskabet fastholder afslaget på yderligere massagebehandling baseret på en faglig vurdering foretaget af Falck HealthCares fagansvarlige. De anfører, at klagerens komplekse smerteproblematikker bedst behandles af en fysioterapeut, da en RAB-certificeret massør ikke opfylder de nødvendige kompetencekrav for professionsbachelor i fysioterapi. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, specifikt bilag til afsnit H, § 1, stk. 4, som giver dem ret til at stoppe et behandlingsforløb, hvis behandlingen skønnes uden virkning, eller hvis problemet ikke kan afhjælpes. De nævner også, at efter 15 behandlinger inden for 12 måneder skal det vurderes, om der er ret til yderligere behandling, og at denne vurdering siden 1. januar 2019 foretages af PensionDanmark/Falck HealthCare.
Klageren bestrider, at Falck HealthCares nye sundhedscenter har uddannede massører, og at et skift til fysioterapeut er bedst for hende. Hun undrer sig over den påståede maksimumgrænse på 15 behandlinger, da hun selv har modtaget langt flere behandlinger over en længere periode. Selskabet fastholder, at klageren er berettiget til den behandling, som Falck HealthCare har visiteret hende til.
Ankenævnet for Forsikring har truffet afgørelse i sagen, hvor klageren ikke får medhold.
Nævnets flertal finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at standse klagerens behandlingsforløb hos en massør og i stedet tilbyde behandling hos en fysioterapeut. Flertallet lægger vægt på, at det fremgår af , at selskabet har ret til at stoppe et behandlingsforløb, hvis behandlingen vurderes at være uden virkning. Som følge heraf er selskabet også berettiget til at ændre behandlingsform, hvis en faglig vurdering skønner, at en anden behandlingsform kan føre til et bedre resultat.
Nævnets mindretal udtaler, at selskabet har været uberettiget til at standse klagerens behandlingsforløb hos en massør og i stedet tilbyde behandling hos en fysioterapeut. Mindretallet lægger vægt på, at klageren ifølge forsikringsbetingelserne har ret til behandling hos kiropraktor, fysioterapeut, zoneterapeut eller massør. Efter mindretallets vurdering kan valgretten som udgangspunkt udøves af klageren inden for rammerne af gængse valg af relevant behandler. Mindretallet bemærker desuden, at klageren har modtaget dækning for massagebehandling i flere år og efter eget udsagn har oplevet en bedre effekt af massagen end af den tilbudte fysioterapi. Selskabet har ikke godtgjort, at massagebehandlingerne må skønnes at være uden virkning, eller at de tilbudte fysioterapeutiske behandlinger er lige så egnede til at behandle klagerens gener som massagebehandlingerne.
Afgørelsen træffes i overensstemmelse med flertallets votum.
Styrelsen for Patientklager frikender rehabiliteringsplads for kritik i sag om smertelindring af døende patient.
Medicinrådet
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PensionDanmark vedrørende dækning af kiropraktorbehandling under en sundhedsforsikring. Forsikringstageren, der har et fysisk hårdt arbejde, har søgt om yderligere kiropraktorbehandlinger for ryggener, men har fået afslag fra selskabet.
Klageren anfører, at han har en sundhedsforsikring via sit arbejde, som han betaler til for at få behandlinger som fysioterapi og kiropraktik. Han har behov for kiropraktorbehandling, da hans fysisk hårde arbejde slider på kroppen, og han oplever gavnlig effekt af behandlingen. Klageren bestrider selskabets vurdering om, at behandlingen ikke har gavnlig effekt, og stiller spørgsmålstegn ved en fysioterapeuts kompetence til at foretage en faglig vurdering af kiropraktorbehandling, da de to erhverv har forskellige uddannelseslængder og fagområder. Han mener desuden, at selskabet har givet modstridende svar vedrørende hans rygproblemer og dækningsomfanget. Klageren påpeger, at han burde være berettiget til nye behandlinger, da en ny 12-måneders periode for dækning burde være indtrådt.
En lægeklinik får ikke kritik for at stoppe en patients behandling med Wegovy, da patienten havde opnået et normalt BMI, og medicinen ikke er godkendt til behandling af endometriose.
En bedre prisaftale betyder, at Medicinrådet udvider sin anbefaling for lægemiddel til behandling af spinal muskelatrofi til patienter i alle aldre.
PensionDanmark fastholder afslaget med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 22, stk. 1, og bilag til afsnit H § 1, stk. 3 og 4. Selskabet anfører, at klageren har modtaget det maksimale antal på 15 behandlinger inden for de seneste 12 måneder. Desuden vurderer selskabets fysioterapeut, at behandlingen ikke har ført til varig bedring af klagerens rygproblemer, og at behandlingsbehovet bærer præg af vedligehold, hvilket falder uden for sundhedsordningens rammer. Selskabet oplyser, at klageren er henvist til egen læge for mulige alternative behandlingsformer, og at klageren er velkommen til at kontakte dem vedrørende et nyt problem i bevægeapparatet.
Klageren har modtaget en række behandlinger, som selskabet har dækket. Oversigten over klagerens behandlingsforløb er som følger:
| Behandlingsform | Periode | Antal behandlinger | Kropsdel |
|---|---|---|---|
| Fysioterapi | 28.09.23-09.11.23 | 6 | Fod |
| Kiropraktik | 20.12.22-31.07.23 | 10 | Lænd |
| Kiropraktik | 24.01.22-20.10.22 | 7 | Lænd |
| Smerte- og Idrætsklinik | 27.04.21-17.05.21 | 6 | Lænd |
| Kiropraktik | 27.04.21-29.09.21 | 4 | Lænd |
Samlet har klageren fået dækket 33 behandlinger fra 27. april 2021 til 9. november 2023.
En udtalelse fra klagerens kiropraktor af 5. august 2024 bekræfter, at klageren har tilbagevendende ryg- og nakkeproblemer, og at korte kiropraktiske forløb med manuel behandling og træning hjælper godt på hans problemer. Behandlingerne har omfattet led-frigørende behandling, bløddelsbehandling, laserbehandling samt instruktion i relevante øvelser.
Det fremgår af forsikringsbetingelsernes bilag til afsnit H, § 1, stk. 1 og 2, at sundhedsordningen dækker behandling hos fysioterapeut eller kiropraktor for skader og problemer i bevægeapparatet, herunder arbejdsrelaterede belastninger. § 1, stk. 3, angiver, at dækningen kan omfatte op til 15 behandlinger inden for 12 måneder regnet fra første behandling. § 1, stk. 4, giver selskabet mulighed for at afvise eller stoppe behandling, hvis problemet ikke kan afhjælpes, eller behandlingen skønnes at være uden virkning.
Klageren er omfattet af PFA Helbredssikring via sit arbejde og klager over, at PFA Pension vil anvise ham en fysioterape...
Læs mereSagen drejer sig om, hvorvidt Danica Pension er forpligtet til at dække Body SDS behandlinger, som en forsikringstager h...
Læs mere