Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Relaterede love
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende udbetaling af erstatning for varigt mén som følge af en personskade. Forsikringstageren faldt den 27. december 2013 ned ad en trappe og forstuvede sin højre fod/ankel.
Initialt troede forsikringstageren, at skaden var en simpel forstuvning, der ville hele af sig selv, og søgte derfor ikke lægehjælp umiddelbart efter ulykken. I løbet af 2014-2015, da forsikringstageren blev mere fysisk aktiv, begyndte generne i anklen at tiltage. Først i maj 2015 søgte forsikringstageren lægebehandling hos en kiropraktor, og senere hos ortopædkirurger. Det var først efter en operation den 22. februar 2017, mere end tre år efter ulykken, at skadens fulde omfang – to overrevne ledbånd og bruskskade i højre fod – blev fastlagt.
Forsikringstagerens påstande: Forsikringstageren kræver, at Topdanmark anerkender årsagssammenhæng mellem ulykken og skaderne, udbetaler godtgørelse for varigt mén, og dækker behandlingsudgifter. Forsikringstageren argumenterer for, at den forsinkede lægekontakt skyldtes fejldiagnoser og den oprindelige tro på en mindre skade. Det anføres, at et andet forsikringsselskab allerede har anerkendt årsagssammenhæng og udbetalt erstatning for varigt mén på 5%.
Topdanmarks påstande: Topdanmark har afvist dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng, idet de mener, at der ikke er lægelig dokumentation for umiddelbare symptomer (strakssymptomer) efter ulykken. Selskabet har også gjort gældende, at kravet er forældet i henhold til Forældelsesloven og Forsikringsaftaleloven § 29. Topdanmark argumenterer for, at forældelsesfristen enten skal regnes fra skadedatoen (27. december 2013) eller senest fra den første lægekontakt (20. maj 2015), hvilket i begge tilfælde ville gøre kravet forældet ved indbringelsen for Ankenævnet den 7. juni 2019.
Sagen omfatter omfattende journalmateriale fra egen læge, kiropraktor, privat- og offentlige hospitaler. En vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) konkluderer, at det ikke er sandsynliggjort, at de aktuelle gener kan tilskrives den anmeldte hændelse på grund af manglende strakssymptomer, men vurderer dog, at hændelsen isoleret set har medført et varigt mén på mindre end 5 procent. Forsikringstageren kritiserer Topdanmarks sagsbehandling for at være mangelfuld og vildledende, herunder selektiv brug af lægelige oplysninger og forkert klagevejledning.
Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage mod Topdanmark Forsikring A/S.
Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse den 27. december 2013 og de gener, som nu er til stede i klagerens højre ankel. Nævnet lægger vægt på, at klageren befandt sig i en bevismæssigt vanskelig situation ved først at kontakte sundhedsfagligt personale mere end et år efter hændelsen. Denne forsinkelse vanskeliggør dokumentationen af en direkte sammenhæng mellem ulykken og de senere opståede symptomer.
Ankenævnet har desuden lagt vægt på den vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som konkluderede, at det ikke var sandsynliggjort, at de aktuelle gener kunne tilskrives den anmeldte hændelse på grund af manglende oplysninger om strakssymptomer. Selvom AES vurderede, at hændelsen isoleret set havde medført et varigt mén på under 5%, ændrer dette ikke ved Ankenævnets vurdering af den manglende årsagssammenhæng for de aktuelle gener.
Klagerens argumenter om vedvarende gener siden ulykken den 27. december 2013 har ikke ført til et andet resultat i nævnets vurdering af årsagssammenhængen.
Som følge af den manglende dokumentation for årsagssammenhæng har Ankenævnet ikke fundet anledning til at tage stilling til, om klagerens krav var forældet i henhold til Forældelsesloven eller Forsikringsaftaleloven § 29.
Nævnet bemærker dog, at det er kritisabelt, at Topdanmark i sin klagebesvarelse af 4. maj 2017 ikke gav korrekt klagevejledning til Ankenævnet for Forsikring.
PatienterstatningenFra 1. april 2021 tilbyder Patienterstatningen at afgive vejledende udtalelser om varigt mén og erhvervsevnetab i private forsikringssager.
Arbejdsmarkedets Erhvervssikring
Patienterstatningen
Denne sag omhandler en klage over Alm. Brand Forsikring A/S' afvisning af dækning under en ulykkesforsikring, hvor klageren pådrog sig en skulderskade efter et fald ned ad en trappe.
Klageren faldt den 24. juli 2021 og slog sin venstre skulder. Oprindeligt forventede han, at smerterne ville forsvinde af sig selv, men da de forværredes, søgte han læge den 13. januar 2022, næsten et halvt år efter ulykken. En røntgenundersøgelse viste nedsat bevægelighed i skulderen (50% ved udadføring, fremadføring og udadrotation). Selskabet anerkendte ulykkestilfældet, men afviste årsagssammenhæng mellem faldet og de varige gener.
Klageren fastholder, at der er årsagssammenhæng mellem faldet og hans skuldergener. Han argumenterer for, at det er normalt for en frossen skulder at have forsinkede symptomer, hvilket forklarer den udskudte lægekonsultation. Han bestrider selskabets påstand om, at artrose, betændelse og irritationstilstande er årsag til den nedsatte bevægelighed, og anfører, at han ikke tidligere har været generet af disse tilstande. Klageren mener, at selskabet og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) ikke har forholdt sig til hans oplysninger og efterspørger dokumentation for deres påstande. Han ønsker, at hans méngrad fastsættes til mindst 5%.
Som følge af en principmeddelelse fra Ankestyrelsen (PM 33-22) kan en række ulykkessager om PTSD genoptages. Det gælder, hvis en sag er blevet afvist, fordi der ikke er tidsmæssig sammenhæng mellem den traumatiske hændelse og udviklingen af PTSD.
En principiel dom fra Højesteret ændrer reglerne for forældelse af senfølger efter patientskader, hvilket åbner for genoptagelse af tidligere afviste sager.
Alm. Brand Forsikring A/S fastholder, at klagerens tilstand med altovervejende sandsynlighed skyldes slidgigtforandringer (artrose) i skulderen, og at forudbestående helbredsmæssige forhold er undtaget dækning under ulykkesforsikringen. Selskabet henviser til manglende dokumentation for strakssymptomer, idet klageren først søgte læge ca. seks måneder efter uheldet. Selskabet har indhentet udtalelser fra AES, som også vurderer, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng, og at det varige mén er mindre end 5%.
Journaler fra klagerens egen læge og privathospital viser, at klageren den 13. januar 2022 havde tiltagende problemer med venstre skulder efter et fald for ca. 3/4 år siden. Røntgenundersøgelser viste krogformet acromion og ellers upåfaldende forhold uden tegn på akut skeletskade. En ultralydsscanning af 28. april 2022 viste intakt rotatorcuff, men degenerative forandringer i AC-leddet. En MR-scanning af 4. maj 2022 viste moderate AC-led artrose, diskret tendinit af supraspinatussenen og diskret bursitis subdeltoidea. Konklusionen var "sekundær frossen skulder".
En funktionsattest af 27. februar 2023 bekræftede nedsat bevægelighed i venstre skulder. Nedenstående tabel viser bevægelighedsmålingerne:
| Bevægelighed | Højre (Aktiv/Passiv) | Venstre (Aktiv/Passiv) |
|---|---|---|
| Udadføring | 170 / 17 | 90 / 95 |
| Fremadføring | 170 / 170 | 80 / 80 |
| Bagudføring | 45 | 40 |
| Udadrotation | 70 | 30 |
| Indadrotation | Til Th6 | Til L4 |
AES' vejledende udtalelser af 18. september 2023 og 5. januar 2024 fastholdt, at det varige mén var mindre end 5%, og at der ikke var årsagssammenhæng mellem generne og hændelsen grundet manglende strakssymptomer og forsinket lægekontakt.
Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsik...
Læs mereKlageren havde en ulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist at yde forsik...
Læs mere