Afvisning af genoptagelse af ulykkesforsikringssag efter faldulykke

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold.

Nævnet bemærker indledningsvist, at det efter almindelige forsikringsretlige regler er den, der rejser et krav, som skal bevise kravets rigtighed og størrelse.

Ankenævnet har lagt vægt på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelser af 6. januar 2019 og 4. april 2019. Disse udtalelser konkluderer, at faldet i juli 2007 har medført et varigt mén på mindre end 5 % på grund af manglende årsagssammenhæng mellem faldet og de beskrevne gener. AES vurderer, at de gener, klageren har beskrevet, ikke kan forklares med det oprindelige fald.

Det er endvidere vurderet, at der ikke er sandsynliggjort et relevant traume, der i sig selv er egnet til at give blivende gener, og at der ikke foreligger den for en årsagssammenhæng nødvendige symptomdebut i forbindelse med skaden.

Nævnet henviser til forsikringsbetingelsernes punkt 14B, som udelukker dækning for "Enhver sygdom og udløsning af latente sygdomsanlæg, selv om sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde, såvel som ulykkestilfælde, der skyldes sygdom og forværring af følgerne af ulykkestilfælde, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom". Da klagerens nuværende symptombillede, herunder diagnoser som DISH og fibromyalgi, ikke medicinsk kan forbindes med faldulykken i 2007, og da der er påvist degenerative forandringer i ryggen, finder nævnet, at selskabets afslag er berettiget.

Parternes Hovedpåstande og Argumenter

Klagerens påstande

Klageren har anført, at flere lægelige akter har vurderet en forværring af hendes gener, og at disse skyldes ulykken og ikke forudbestående lidelser. Hun påpeger, at læger i 2005 vurderede, at hun kunne stå til rådighed på arbejdsmarkedet, men hun blev tilkendt førtidspension i 2017. Klageren finder det modstridende, at selskabet nu afviser genoptagelse med den begrundelse, at ulykken ikke var egnet til at medføre varig skade, når selskabet tidligere har udbetalt méngodtgørelse. Hun føler sig ydmyget over AES's vurdering, der tilsyneladende ignorerer den anerkendte ulykke og tidligere betaling for behandling.

Selskabets påstande

Selskabet har afvist at udbetale yderligere méngodtgørelse og genoptage sagen. De anfører, at den oprindelige méngodtgørelse i 2006 blev udbetalt på trods af manglende dokumentation, og at dette ikke forpligter dem til yderligere udbetaling for en påstået forværring. Selskabet mener, at det er usandsynligt, at den nuværende forværring af generne skyldes en ulykke, der ligger mere end 14 år tilbage. De argumenterer for, at forvridningen i 2005 ikke var egnet til at medføre varig skade eller en forværring flere år efter. Selskabet har desuden henvist til, at klageren havde døjet med lænderyggener forud for ulykken i 2005, og at hoftegener først blev nævnt senere.

Relevante Forhold og Dokumentation

Ankenævnet har i den tidligere sag lagt vægt på journalnotater fra Socialmedicinsk Enhed (2017), der indikerer forværring og påviste skader på hofteledslæben. Ligeledes er der lagt vægt på statusattester fra egen læge (2012, 2011) og ambulantepikrise (2009), der beskriver kronisk bækkensmertesyndrom, forværring af smerter, nedsat bevægelighed og føleforstyrrelser. En speciallægeerklæring fra 2006 vurderede, at tidligere lændegener var velbehandlede, og at de aktuelle gener alene var forårsaget af skaden.

Selskabet har i overensstemmelse med nævnets tidligere kendelse indhentet en vejledende udtalelse fra AES. AES har den 23. april 2021 og den 9. juli 2021 fastholdt, at klagerens varige mén som følge af ulykken er mindre end 5 procent på grund af manglende årsagssammenhæng, og at et vrid i ryggen ikke er egnet til at medføre en forværring over tid. AES har vurderet, at klagerens aktuelle gener i lænden med overvejende sandsynlighed må tilskrives andre forhold end den anmeldte hændelse.