Danica Pension: Afslag på udbetaling af rente og præmiefritagelse ved tab af erhvervsevne

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager (klager) og Danica Pensionsforsikring A/S (indklagede) vedrørende dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse under en pensionsordning. Klager pådrog sig i 2008 alvorlige skader i en trafikulykke, hvilket førte til en længerevarende sag om erhvervsevnetab.

Sagens baggrund

Klager tegnede den 1. december 2007 en pensionsordning hos indklagede, som inkluderede forsikring ved tab af erhvervsevne. Den 4. november 2008 var klager involveret i et voldsomt færdselsuheld, hvor han pådrog sig piskesmældslignende gener og en karskade i højre arm, der medførte flere blodpropper og tab af pulsåren. Som følge heraf gennemgik klager et længere udrednings- og behandlingsforløb, der inkluderede amputation af pege- og langfinger på højre hånd. Arbejdsskadestyrelsen og Ankestyrelsen vurderede klagers varige mén til 55 % og erhvervsevnetab til 75 %.

Klager modtog oprindeligt renteudbetalinger i henhold til pensionsordningen fra januar 2011, men disse ophørte den 1. februar 2018 som følge af en afgørelse fra indklagede. Klager fremsatte indsigelser, men indklagedes interne klageråd fastholdt afgørelsen.

Klagerens påstande og anbringender

Klager nedlagde to hovedpåstande:

1. Indklagede skulle anerkende, at klager kontinuerligt siden januar 2011 har opfyldt betingelserne for udbetaling af rente og præmiefritagelse.
2. Indklagede skulle anerkende, at klager er berettiget til dækning af rimelige omkostninger til sagens udenretlige behandling, herunder advokatomkostninger, jf. forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3.

Klager argumenterede for, at hans helbredsmæssige tilstand, herunder udtalt kuldeoverfølsomhed, træthed og smerter i højre arm/hånd, medførte et betydeligt erhvervsevnetab, der reelt var større end 50 %. Han henviste til, at hans tilstand havde været stationær i ca. 5 år, og at han var bevilget førtidspension pr. 1. juni 2011. Klager fremhævede, at han modtog økonomisk hjælp fra det offentlige til huslige gøremål i medfør af Serviceloven § 100, og at kommunale vurderinger havde konkluderet, at han ikke var i stand til at varetage jobfunktioner, der kunne overholde de nødvendige skånehensyn. Klager bestred indklagedes påstande om, at hans aktivitetsniveau, herunder begrænset deltagelse i sport, var foreneligt med en fuld erhvervsevne, og anførte, at hans forsøg på fysisk aktivitet ofte medførte betydelige smerter og træthed.

Indklagedes anbringender

Indklagede fastholdt afgørelsen om at ophøre udbetalingerne og præmiefritagelsen. Selskabet anførte, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat i dækningsberettiget grad efter den 1. februar 2018. Indklagede henviste til, at erhvervsevnetabet alene kunne henføres til skaderne i klagerens højre arm, og at der var indtrådt en bedring af tilstanden siden 2011. Selskabet påpegede, at klagerens aktivitetsniveau, som beskrevet i de lægelige akter, ikke stemte overens med hans egne angivelser af, hvad han var i stand til. Dette inkluderede gentagne journalnotater om klagerens deltagelse i forskellige motionsformer og sport, samt hans deltagelse i husrenovering. Indklagede argumenterede for, at disse aktiviteter indikerede et funktionsniveau, der var højere end det, klager selv angav, og at der ikke var objektive tegn på et erhvervsevnetab på mindst 50 %.