Skandia Link: Ophør af udbetaling af midlertidig erstatning for erhvervsevnetab

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Skandia Link Livsforsikring A/S, hvor klageren protesterer over selskabets standsning af udbetalingen af midlertidige helbredsbetingede ydelser fra en erhvervsevnetabsforsikring pr. 1. maj 2016.

Sagens baggrund og forløb

Sagen har tidligere været behandlet af Ankenævnet for Forsikring under sagsnummer 90533, hvor der blev afsagt kendelse den 24. oktober 2018. I den tidligere kendelse fandt nævnet, at sagen var lægeligt utilstrækkeligt oplyst, og pålagde selskabet at indhente tre speciallægeerklæringer (reumatologisk, endokrinologisk og ortopædkirurgisk) for at belyse klagerens "nuværende" helbredstilstand.

Sagen blev genoptaget den 22. november 2018 efter anmodning fra selskabet, da det kom frem, at erhvervsevnetabsforsikringen var ophørt den 1. oktober 2016. Denne oplysning var ikke kendt af nævnet ved den oprindelige kendelse, hvilket havde ført til en forkert antagelse om, at forsikringen fortsat var i kraft. Dette ændrede den relevante vurderingsperiode for erhvervsevnetabet.

Klageren modtog midlertidige ydelser frem til den 1. maj 2016, hvorefter selskabet overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne. Forsikringen berettiger til ydelser ved en nedsættelse af erhvervsevnen med halvdelen eller derover.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande: Klageren påstår principalt, at hendes erhvervsevnetab også efter den 1. maj 2016 er nedsat med mindst halvdelen, og at selskabet derfor fortsat skal udbetale erstatning med tillæg af renter. Hun gør gældende, at hun har løftet bevisbyrden for, at der foreligger en dækningsberettigende erhvervsevnenedsættelse i perioden frem til forsikringens ophør den 1. oktober 2016. Subsidiært påstår hun stadfæstelse af den tidligere kendelse med pålæg til Skandia om at indhente yderligere speciallægeerklæringer til belysning af hendes helbredstilstand.

Klageren anfører, at hendes helbredsmæssige tilstand, herunder diagnoser som polyartrose, seronegativ artrit, afklemningssyndrom i skulderen, samt følger efter en brystrygforvridning (marts 2012) og en ankelskade (januar 2016), forhindrer hende i at bestride et job med en arbejdstid på ca. 18-20 timer om ugen. Hun henviser til lægelige oplysninger og lønstatistikker, der viser, at hun ikke kan tjene mere end halvdelen af, hvad der er almindeligt for sammenlignelige fuldtidsarbejdsdygtige personer. Hun mener, at hendes tidligere arbejdsprøvning på arbejdspladsen bør anerkendes som relevant afklaring af erhvervsevnen.

Selskabets påstande: Selskabet fastholder, at klageren ikke har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne i perioden fra den 1. maj 2016 og frem til forsikringens ophør den 1. oktober 2016 har været nedsat med halvdelen eller derover. Selskabet anfører, at klagerens tilstand i betydelig grad beror på selvrapporterede og ikke objektivt verificerbare gener, og at de stillede diagnoser ikke i sig selv udgør et funktionstab, der medfører en dækningsberettiget nedsættelse af erhvervsevnen. Selskabet mener, at klageren ikke er arbejdsprøvet i forhold til det brede arbejdsmarked, og at hendes manglende afklaring i kommunalt regi skyldes klagerens egne valg. Selskabet har desuden anført, at da forsikringsforholdet ophørte den 1. oktober 2016, har Skandia ingen retlig interesse i at indhente oplysninger om klagerens nuværende helbredstilstand.