Afgørelse vedrørende afvisning af løbende udbetalinger ved erhvervsevnetab trods anerkendt erhvervsevnetab

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at udbetale månedlige ydelser til klageren fra den 1. februar 2018. Nævnet lægger vægt på, at de forsikringsbetingelser, der var gældende fra den 1. februar 2014 (Tab af erhvervsevne (udvidet) 02-14), skal lægges til grund for afgørelsen. Disse betingelser fastsætter, at selskabet maksimalt kan supplere op til 100 procent af den indkomst, den forsikrede havde umiddelbart før tabet af erhvervsevnen opstod. Da klagerens samlede indkomst fra fleksjobbet, inklusive fleksjobtilskud, udgør ca. 322.860 kr. årligt, overstiger dette hendes indkomst før erhvervsevnetabet (216.000 kr. årligt ved indtegning eller 147.360 kr. årligt umiddelbart før ulykken den 14. december 2015). Præmien er beregnet ud fra den lavere indkomst før tabet af erhvervsevnen. Nævnet finder ikke holdepunkter i forsikringsbetingelserne for at fastslå, at selskabet er forpligtet til at udbetale dækning op til det beløb, klageren ville have været i stand til at tjene som færdiguddannet i et fuldtidsarbejde, hvis hun ikke havde mistet erhvervsevnen. Selskabets varsling af ændringer i forsikringsbetingelserne den 24. juni 2016, med virkning fra den 1. oktober 2016, ændrer ikke på selskabets ret til at anvende punkt 1.4.1 i de gældende forsikringsbetingelser. Vedrørende den løbende opfølgning finder nævnet ikke grundlag for at kritisere, at selskabet vil genoptage spørgsmålet om fortsat dækning ved tab af erhvervsevne med 5 års mellemrum. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 1.3 og 1.4.6, som giver selskabet ret til at indhente oplysninger og dokumentation og pålægger den forsikrede pligt til at oplyse om ændringer i helbreds- eller arbejdssituationen. Vedrørende rådgivning og markedsføring finder nævnet ikke grundlag for at fastslå, at selskabet har ydet mangelfuld eller fejlagtig rådgivning, der forpligter selskabet til at yde dækning på et erstatningsretligt grundlag. Der er ikke dokumentation for indholdet af telefonsamtaler, og det er ikke godtgjort, at klageren som voksenelev skulle have været tilbudt en dækning, der ville berettige til løbende ydelser op til det beløb, hun ville tjene som færdiguddannet. Klagerens forsikring var en del af en firmapensionsordning, hvor arbejdsgiveren valgte, at hun som elev skulle omfattes af den almindelige pensionsordning. Klagerens generelle mistillid til selskabets overholdelse af lovgivningen er et spørgsmål, som nævnet ikke kan behandle, da det henhører under Finanstilsynet og Forbrugerombudsmanden i relation til Markedsføringsloven.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Forsikringstagerens påstande og argumenter: Forsikringstageren ønsker, at den månedlige udbetaling for tab af erhvervsevne fortsætter, og at tilbagebetalingskravet slettes. Hun mener, at hendes indtægt fortsat er mindre end halvdelen af en for hende forventet løn. Hun har opgjort sin aktuelle månedlige indtægt, inklusiv pension og fleksløntilskud, til ca. 27.108 kr. Hun henviser til lønstatistikker fra DJØF og lønsatser fra sit forbund, som ifølge hende viser, at det sammenlignelige lønniveau for en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende uddannelse og alder bør fastsættes til 53.500-55.000 kr. Hun argumenterer for, at hendes kompetencer og erfaring som projektleder og business controller berettiger en sammenligning med lønniveauet for chefkonsulenter, som aflønnes højere.

Danica Pensions påstande og argumenter: Danica Pension fastholder, at forsikringstageren ikke er berettiget til udbetalinger efter 1. april 2022. Selskabet vurderer, at forsikringstagerens aktuelle indtjening overstiger halvdelen af, hvad sammenlignelige personer tjener. Selskabet har opgjort forsikringstagerens aktuelle indtægt til 27.571 kr. månedligt, inklusiv en værdiansættelse af tjenestemandspensionen på 18% af grundlønnen. Selskabet mener, at det sammenlignelige lønniveau for forsikringstageren skal fastsættes til 52.000-53.500 kr. månedligt, baseret på lønstatistik fra Medarbejder- og Kompetencestyrelsen. Selskabet afviser DJØF's lønstatistikker som sammenligningsgrundlag på grund af et mindre referencegrundlag og selvrapporterede data. Selskabet fastholder, at sammenligningen skal tage udgangspunkt i forsikringstagerens stilling på skadestidspunktet (specialkonsulent) og ikke potentielle fremtidige avancementer til chefkonsulentstillinger.

Oversigt over indtægts- og sammenligningsgrundlag

For at tydeliggøre parternes forskellige opgørelser og sammenligningsgrundlag, kan følgende tabel anvendes:

Selskabet har fritaget klageren for indbetaling (præmiefritagelse) siden 9. april 2013 og gør det fortsat.