Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende udbetaling af erstatning for varigt mén som følge af en øjenskade under en ulykkesforsikring.
Den 11. august 2016 fik forsikringstageren et fremmedlegeme i sit højre øje, som krævede fjernelse. Efterfølgende oplevede forsikringstageren gener som kløe, irritation, tåreflod og synsproblemer. Forsikringstageren anmeldte skaden til Alka Forsikring den 9. juni 2017 med krav om erstatning for varigt mén.
Alka Forsikring indhentede lægelige oplysninger, herunder en funktionsattest og en speciallægeerklæring. Baseret på selskabets lægekonsulents vurdering afviste Alka Forsikring at udbetale erstatning, da de mente, at méngraden var under 5 procent. Lægekonsulenten vurderede, at synet ikke var påvirket af ulykken, og at generne i form af tåreflod og irritation/kløe ikke var konstante, men periodevise, og derfor ikke udgjorde varige følger svarende til en méngrad på 5% eller derover.
Klagerens påstande: Klageren ønskede, at Alka Forsikring skulle udbetale erstatning for varigt mén, som klageren mente var berettiget i henhold til forsikringsbetingelserne og Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) méntabel. Klageren henviste specifikt til méntabellens punkt A.5.6, der omhandler 'Tåreflåd ≤ 10%', og punkt A.5.13, der omhandler 'Blænding, irritation og lignende på grund af objektive forandringer fremkaldt af relevant traume 5%'. Klageren anførte desuden, at et andet forsikringsselskab i en lignende sag havde fastsat méngraden til 5%.
Selskabets argumenter: Alka Forsikring fastholdt sin afgørelse om afslag på erstatning. Selskabet argumenterede med, at klagerens syn ikke var påvirket af ulykken, og at de oplevede gener var periodevise og ikke konstante. Selskabet henviste til sin lægekonsulents vurdering, som konkluderede, at generne ikke svarede til en méngrad på 5% eller derover. Alka Forsikring påpegede, at et andet selskabs afgørelse ikke var bindende eller retningsgivende for dem. Selskabet mente ikke, at der var grundlag for at indbringe sagen for AES for Alka Forsikrings regning, men oplyste, at klageren selv kunne indbringe sagen, og at selskabet ville refundere gebyret, hvis AES fastsatte en højere méngrad.
Sagen inkluderede et ambulantnotat af 14. august 2016, der beskrev fjernelse af et fremmedlegeme i hornhinden. En speciallægeerklæring af 28. februar 2018 bekræftede en 1x1 mm ar-dannelse på hornhinden og konkluderede, at klagerens periodevise tåreflod og irritation/kløe kunne tilskrives ulykken på grund af ardannelsen. Synsproblemer som sløret syn og besvær med nærarbejde blev dog tilskrevet langsynethed, som kunne korrigeres med briller, og ikke ulykken.
Forsikringsbetingelserne for klagerens kollektive fritidsulykkesforsikring fastslog i afsnit 8.1.6. og 8.1.7., at méngraden fastsættes efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) méntabel baseret på skadens medicinske art og omfang, uden hensyntagen til erhverv eller sociale forhold. Afsnit 13.2 og 13.2.2 omhandlede muligheden for at indbringe spørgsmål om méngradens størrelse for AES, herunder gebyr og omkostninger.
Ankenævnet for Forsikring har afsagt kendelse i sagen.
Selskabet, Alka Forsikring, skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Selskabet skal lade denne udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. Klagegebyret tilbagebetales til klageren.
Nævnet finder, efter en gennemgang af sagens oplysninger, herunder speciallægeerklæringen af 28. februar 2018, at det må anses for antageliggjort, at klagerens varige mén som følge af hændelsen den 11. august 2016 kan være på 5 procent eller derover. Dette skyldes, at speciallægeerklæringen dokumenterer en 1x1 mm ar-dannelse på hornhinden, og at klagerens gener med tåreflod og periodisk irritation/kløe i højre øje kan tilskrives ulykkestilfældet på grund af denne ardannelse, som kan genopblusse og forårsage irritation.
Nævnet har lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel i punkt A.5.6 angiver, at tåreflod vurderes til en méngrad på 10 procent eller derunder, og i punkt A.5.13, at blænding, irritation og lignende på grund af objektive forandringer fremkaldt af et relevant traume, vurderes til en méngrad på 5 procent. Da der er objektive fund (ardannelse) og en sandsynlig årsagssammenhæng mellem ulykken og de periodevise gener, finder nævnet, at der er tilstrækkeligt grundlag for at få méngraden afklaret af AES.
På denne baggrund pålægges selskabet at søge dette afklaret ved at forelægge sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og lade udtalelsen herfra indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens anmeldelse. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes afsnit 13.2, som giver mulighed for at indbringe spørgsmål om méngradens størrelse for AES.
PatienterstatningenFra 1. april 2021 tilbyder Patienterstatningen at afgive vejledende udtalelser om varigt mén og erhvervsevnetab i private forsikringssager.
Patienterstatningen
Patienterstatningen
Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Forsikrings-Aktieselskabet Alka vedrørende fastsættelsen af varigt mén efter en øjenskade. Forsikringstageren blev den 15. oktober 2012 ramt i venstre øje af en sten under en cykeltur, hvilket forårsagede lædering af hornhinden og mikroskopiske fremmedlegemer.
Alka anerkendte skaden og udbetalte en á conto erstatning svarende til en méngrad på 5%, baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) méntabel punkt A.5.13, der omhandler "Blænding, irritation og lignende på grund af objektive forandringer fremkaldt af relevant traume". Forsikringstageren var uenig i denne vurdering og krævede, at skaden blev anerkendt under méntabel punkt A.5.6, som omhandler "Tåreflåd", med en méngrad på 8-10%. Han argumenterede for, at hans gener var forværret betydeligt over tid, med daglig svien og tåreflåd forårsaget af bristende cyster i hornhinden.
Fra 1. april 2021 tilbyder Patienterstatningen at afgive vejledende udtalelser om varigt mén og erhvervsevnetab i private forsikringssager.
43 patienter har søgt erstatning, fordi de mener, at de har fået den alvorlige øjensygdom NAION som bivirkning efter Ozempic eller Wegovy.
Sagen blev forelagt Alkas lægekonsulent og AES ad flere omgange. Både Alka og AES fastholdt, at de objektive fund ikke berettigede en méngrad på 5% eller derover, og at årsagen til fremmedlegemerne (sten eller vejstøv) var underordnet for vurderingen. Forsikringstageren fastholdt, at hans forværrede symptomer, herunder svære svieanfald og tåreflåd, ikke blot kunne kategoriseres som "blænding, irritation og lignende", men specifikt som tåreflåd.
Alka afviste yderligere godtgørelse og anførte, at forsikringstageren ikke havde dokumenteret en tilstrækkelig forværring af generne. Selskabet gjorde desuden gældende, at kravet var forældet i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5, da den endelige afvisning fandt sted i marts 2016, og klagen først blev indbragt i januar 2018. Forsikringstageren bestred forældelsen med henvisning til den væsentlige forværring af hans tilstand.
Sagen omhandler en forsikringstagers klage over GF Forsikrings afgørelse vedrørende varigt mén efter en ulykkesforsikrin...
Læs mereDenne sag omhandler en klage over Forsikrings-Aktieselskabet Alkas (Alka Forsikring) vurdering af varigt mén efter en so...
Læs mere