Nykredit Forsikring: Méngradsfastsættelse efter ulykke hos diabetiker

Nævnet lagde vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i deres udtalelse havde fastsat det varige mén som følge af ulykken til 5 %. Nævnet lagde også vægt på, at det på baggrund af de fremlagte lægejournaler og speciallægeerklæringen måtte lægges til grund, at diabeteslidelsen havde medført, at såvel ulykkesfølgerne som den forværring, der var en følge af fejlbehandlingen, var blevet væsentligt større, end hvis klageren ikke havde lidt af sygdommen. Nævnet bemærkede, at det fremgik af forsikringsbetingelsernes pkt. 3.8, at forværring af et ulykkestilfældes følger, når disse var forårsaget af en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom, ikke er dækket af forsikringen.

Den fremlagte afgørelse fra Patienterstatningen kunne efter nævnets opfattelse ikke føre til et andet resultat, da det blev anført i afgørelsen, at man i afgørelsen havde lagt vægt på, at klageren var kendt med diabetes gennem mange år.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klagerens advokat anførte, at det varige mén efter ulykken udgjorde væsentligt mere end 18%. Det blev gjort gældende, at amputationen af benet ikke skyldtes forudbestående lidelse, men derimod ulykkestilfældet den 28. april 2016. Klageren henviste til "hovedårsagslæren" og tidligere praksis fra Ankenævnet for Forsikring (AK 84.354 og AK 79.347), der understøtter, at det ikke er en betingelse for erstatning, at der ikke foreligger sygdom, som medfører disposition for en skade, idet hændelsen skal være den primære årsag/hovedårsag til de efterfølgende gener. Det blev fremhævet, at selskabet ikke havde løftet bevisbyrden for, at klageren ville have mistet benet uanset ulykkestilfældet.

Selskabets påstand: Tryg Forsikring fastsatte oprindeligt klagerens varige mén til 15% i maj 2017, med henvisning til forudbestående sukkersyge, nedsat nyrefunktion og nedsat følelse i underbenet. Efter anmodning om revurdering forelagde selskabet sagen for Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). AES vurderede i marts 2018 det varige mén til 30%, men efter en revurderingsanmodning fra Tryg, fastsatte AES i august 2018 det varige mén til 18%. Tryg fastholdt herefter, at klagerens gener efter ulykken svarede til et varigt mén på 18%, idet en del af generne måtte tilskrives klagerens forudbestående helbredsmæssige forhold. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.1 og punkt 3.2.2, som udelukker dækning for følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller hvis forværring skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.