PFA Pension: Standsning af udbetalinger af helbredsbetingede ydelser til forsikringstager med reaktiv artrit

Klageren har en forsikring ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension og klager over, at selskabet har standset udbetalingerne af helbredsbetingede ydelser. Selskabet havde ydet fulde helbredsbetingede ydelser siden 1999, men har henvist til, at klagerens erhvervsevne ikke længere er nedsat i dækningsberettigende grad efter den 1/9 2015.

Sagens baggrund

• Klageren har en militær uddannelse og har arbejdet som specialarbejder. Han blev sygemeldt i 1998 på grund af reaktiv artrit og har modtaget helbredsbetingede ydelser fra selskabet siden 1999. I 2006 blev han tilkendt den højeste førtidspension.
• Selskabet har til støtte for sin påstand henvist til oplysninger på Facebook og en hjemmeside, hvor klageren tilsyneladende deltager i aktiviteter, der forekommer uforenelige med hans helbredsmæssige tilstand.
• Klageren anfører, at de fremlagte oplysninger ikke afspejler hans fysiske formåen, og at hans aktivitet i hjemmeværnet er begrænset til en administrativ og ledende rolle.
• Klageren har oplyst om begrænsninger i sin funktionsevne, herunder smerter og nedsat bevægelighed.
• Klagerens egen læge har oplyst, at klagerens tilstand er uændret, og at han kun kan arbejde få timer om ugen.

Tidligere behandling

• Sagen har tidligere været behandlet i Ankenævnet, hvor nævnet fandt, at selskabet skulle genoptage sagsbehandlingen og indhente en speciallægeerklæring.
• Selskabet har efterfølgende indhentet en speciallægeerklæring, der beskriver klagerens helbredstilstand og funktionsevne.

Parternes argumenter

• Klageren fastholder, at han er berettiget til fuld dækning fra PFA, tilbagevirkende fra PFA stoppede udbetalingen.
• Selskabet fastholder, at klagerens erhvervsevne ikke længere er nedsat i dækningsberettigende grad og forbeholder sig retten til at kræve tilbagebetaling af for meget udbetalt tab af erhvervsevne.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens erhvervsevne efter den 1/9 2015 er nedsat med halvdelen. Selskabet skal derfor udbetale invalidepension til klageren i overensstemmelse hermed og forrente kravet i overensstemmelse med forsikringsaftalelovens § 24.

Klageren får ikke medhold i øvrigt.

Klagegebyret tilbagebetales.