Klage over klausul for bryst- og lænderyg samt standsning af udbetaling af helbredsbetingede ydelser

Klageren havde en pensionsordning med udbetaling ved tab af erhvervsevne i Skandia Danmark. Hun klagede over, at selskabet ved oprettelsen af ordningen i 2013 indsatte en klausul for bryst- og lænderyg, og at selskabet havde standset udbetaling af helbredsbetingede ydelser fra den 1/5 2015.

Selskabet anførte, at klausulen var indsat på grund af de helbredsoplysninger, der var aktuelle ved klagerens indtrædelse i ordningen, og at det alene var et forhold mellem klageren og hendes arbejdsgiver, at hun ikke blev tilmeldt pensionsordningen ved ansættelsen den 12/9 2011. Selskabet anførte endvidere, at klageren ikke havde bevist, at hun opfyldte betingelserne for tilkendelse af helbredsbetingede ydelser efter den 30/4 2015.

Forsikringen gav ret til udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse, når klagerens erhvervsevne som følge af sygdom eller ulykke var nedsat med mindst halvdelen af den fulde erhvervsevne. Der var en karenstid på 3 måneder.

Klageren, der er født i 1960'erne, er ufaglært og har arbejdet inden for administration og salg. Hun blev ansat i et nyt arbejde den 12/9 2011. Hun var ifølge overenskomsten berettiget til at være omfattet af virksomhedens pensionsordning allerede fra ansættelsesforholdets påbegyndelse, men hendes arbejdsgiver tilmeldte hende først til pensionsordningen ved begæring af 31/10 2012 med tilbagevirkende kraft til den 12/9 2011.

Selskabet bad om supplerende helbredsoplysninger og fremsendte den 17/9 2013 tilbud om forsikringsdækninger, hvor udbetaling ved invaliditet og præmiefritagelse kunne antages på særlige vilkår med klausul: "Forsikringen dækker ikke ved invaliditet som følge af en sygdom i bryst- eller lænderyggen med tilhørende muskelgruppe eller symptomer, der stammer herfra i bækken eller ben, uanset årsagen hertil". Klageren henvendte sig ikke til selskabet, og selskabet udstedte herefter pensionsordningen med rygklausul og fremsendte pensionsoversigt til hende den 24/9 2013.

Klageren havde fået tiltagende rygsmerter i 2012, og i september 2013 kom der smerter i nakke og skulder. Hun blev sygemeldt den 30/9 2013 grundet smerter i bevægeapparatet og senere afskediget fra sit arbejde pr. 1/2 2014. Hun blev visiteret til et fleksjob den 5/12 2014 og ansat i et fleksjob fra februar 2015 med 4 timer om dagen.

Selskabet udbetalte midlertidige ydelser i perioden 1/12 2013 – 1/1 2015 på grund hendes smerter i skuldre og hofte. Herefter vurderede selskabet hendes erhvervsevne i forhold til ethvert erhverv og fandt, at hendes generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen af årsager, der ikke var undtaget i henhold til den klausul, der gjaldt for forsikringen. Selskabet meddelte hende i brev af 29/1 2015, at de helbredsbetingede ydelser ville ophøre fra den 1/5 2015, således at hun fik mulighed for at planlægge sin økonomi.

Nævnet fandt, at selskabet var berettiget til at indsætte klausulen for bryst- og lænderyg ved klagerens optagelse i pensionsordningen, idet helbredsoplysningerne ved anmodning om optagelse i ordningen er afgørende, og det ikke kan lastes selskabet, at arbejdsgiveren ikke tilmeldte hende ordningen ved ansættelsen. Klausulen var begrundet i klagerens lænderygsmerter, og klageren havde ikke indvendinger til selskabets brev af 17/9 2013, hvor forsikringsdækninger på særlige vilkår blev tilbudt.