Tryg Forsikring: Afslag på dækning af knæskade efter skiferie - manglende årsagssammenhæng og klagevejledning

Klageren har en ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S og klager over selskabets afslag på at yde dækning for en knæskade, som hendes søn pådrog sig på en skiferie den 21. februar 2013. Klageren er desuden utilfreds med selskabets klagevejledning.

Sagens omstændigheder

• Sønnen vrikkede om på sit venstre knæ i en skilift, hvilket resulterede i smerter og efterfølgende konstatering af en ruptur af forreste korsbånd.
• Tryg Forsikring afviste dækning, da de mente, der ikke var årsagssammenhæng mellem hændelsen og sønnens knæproblemer, og at forsikringen ikke dækker forudbestående lidelser.
• Klageren anførte, at lægerne har oplyst, at et korsbånd ikke går i stykker ved overbelastning, og at skaden derfor måtte være sket på skituren. Hun var utilfreds med, at selskabet ikke havde oplyst om muligheden for at klage til Ankenævnet for Forsikring.

Parternes argumenter

• Klageren: Hævdede, at sønnens korsbåndsskade skyldtes ulykken på skiferien, og at Tryg Forsikring burde dække skaden. Hun anførte også, at selskabet ikke havde givet tilstrækkelig klagevejledning.
• Tryg Forsikring: Fastholdt, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation for en årsagssammenhæng mellem ulykken og skaden, og at sønnen havde haft knæproblemer forud for ulykken. Selskabet mente, at de havde fulgt retningslinjerne for klagevejledning ved først at opfordre kunden til at vende tilbage til skadeafdelingen.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hovedårsagen til sønnens knægener var den anmeldte hændelse den 21/2 2013 eller et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Nævnet lagde vægt på, at de primære lægelige oplysninger ikke indikerede et traume som årsag til knægenerne, og at sønnen havde haft langvarige problemer med knæet forud for den anmeldte hændelse. Derfor fik klageren ikke medhold.