Search for a command to run...
Myndighed
Dato
Resultat
Underemner
Dokument
Forsikringstype
Selskab
Klageren havde en livs- og pensionsforsikring i SEB Pension og klagede over selskabets afslag på dækning for et anmeldt erhvervsevnetab. Selskabet henviste til, at klagerens indtægtsforhold ikke førte til en erhvervsevnenedsættelse i dækningsberettigende grad efter 1/8 2014. Klagerens pensionsordninger gav ret til ydelser og præmiefritagelse ved mindst halv erhvervsevnetab.
Klageren, født i 1965, er uddannet inden for design og konstruktion og arbejdede som designer/konstruktør indtil februar 2011, hvor hun blev sygemeldt med stress, der udviklede sig til depression. I 2012 fik hun konstateret fibromyalgi. Selskabet havde tidligere bevilliget fuld midlertidig ydelse og præmiefritagelse fra 5/5 2011 til 1/9 2014.
Fra 1/1 2014 vurderede selskabet klagerens generelle erhvervsevnetab. Fra 1/8 2014 var klageren omfattet af fleksjobreglerne, hvorefter selskabet vurderede, at erhvervsevnen ikke var nedsat med mindst halvdelen pga. klagerens økonomiske forhold.
Klageren anførte, at hun ikke var enig i selskabets vurdering af hendes indtægt i fleksjob og gjorde gældende, at hun aldrig havde modtaget forsikringsbetingelserne og derfor ikke var klar over det økonomiske kriterium for udbetaling. Hun mente, at SEB misinformerede på deres hjemmeside om udbetaling ved tab af erhvervsevne.
Selskabet anførte, at klagerens månedsløn sammenlagt med fleksjobtilskud udgjorde ca. 20.000 kr., hvilket var mere end halvdelen af hendes tidligere løn. Selskabet fastholdt, at de havde tilsendt klageren dækningsbevis med forsikringsbetingelser flere gange, og at klageren var blevet informeret om, at fleksjob kunne have indflydelse på udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne.
Klageren fastholdt, at hun opfyldte både de helbredsmæssige og økonomiske krav, og at hun aldrig var blevet oplyst om det økonomiske kriterium i forsikringsbetingelserne. Hun fremlagde dokumentation for, hvad en tilsvarende konstruktør/designer ville tjene. Selskabet bestred klagerens påstande og fastholdt, at klageren havde modtaget forsikringsbetingelserne.
Ankenævnet for Forsikring afviste klagerens krav. Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hendes erhvervsevnetab var nedsat i dækningsberettigende grad, jf. forsikringsbetingelsernes § 5. Nævnet lagde vægt på, at de fremlagte løneksempler ikke oversteg 40.000 kr./måned, og at klageren ikke havde godtgjort ledelseserfaring, hvilket skabte usikkerhed om lønberegningerne. Det forhold, at klageren havde aftalte lønreguleringer i sit tidligere arbejde før sygemeldingen, kunne ikke føre til et andet resultat.
Arbejdsmarkedets ErhvervssikringNogle tilskadekomne, der er visiteret til fleksjob og har fået afslag på erstatning for tabt erhvervsevne, kan alligevel få erstatning for tab af erhvervsevne efter to domme fra Højesteret. Erstatningen forudsætter, at du opfylder kriterierne nedenfor, og at du søger om genoptagelse.
Arbejdsmarkedets ErhvervssikringArbejdsmarkedets Erhvervssikring
Klageren har to forsikringer med dækning ved tab af erhvervsevne i SEB Pension. Klageren klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning for et anmeldt tab af erhvervsevnen.
Selskabet har ydet henholdsvis fuld og halv dækning i afgrænsede perioder fra 16/8 2006 til 1/12 2012. Selskabet har afvist at yde forsikringsdækning fra den 1/12 2012 med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.
Den første forsikring giver ret til fulde ydelser og fuld præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen nedsættes til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne. Hvis erhvervsevnen nedsættes til mellem 1/2 og 1/3, udbetales forsikringsydelsen med den procentsats, som svarer til erhvervsudygtighedsgraden. Samtidig nedsættes præmien til halvdelen af den samlede præmie for forsikringen.
Højesteret har afsagt dom i en sag om beregning af erhvervsevnetab for en person i fleksjob, hvilket har betydning for fremtidig praksis.
Den 17. januar 2025 afsagde Højesteret dom i en sag om en fleksjobber, der som følge af en arbejdsskade havde et indtægtstab på lidt under 10 %.
Den anden forsikring giver ret til præmiefritagelse, hvis erhvervsevnen er nedsat til 1/3 eller derunder af den fulde erhvervsevne.
Det fremgår, at klageren i 1999 forvred sit højre knæ. Klagerens knæ blev efterfølgende opereret en række gange. Arbejdsskadestyrelsen vurderede i 2010, at klagerens erhvervsevnetab er 40 %. I september 2010 blev klageren ansat i fleksjob som pedelmedhjælper i en sportshal.
Klagerens advokat har anført, at erhvervsevnen anses for nedsat, når den forsikrede ikke længere skønnes at være i stand til at tjene, hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Der er tale om dels en lægelig vurdering og dels en vurdering af indtjeningsevnen.
Klageren kom til skade med sit højre knæ i 1999. Han blev opereret i 2000, og han formåede herefter at fortsætte sit arbejde som tagdækker i 6 år, hvorefter der igen opstod problemer med knæet. Der følger herefter et langt behandlingsforløb med gentagne operationer. Fleksjobbet blev ændret fra 17 til 13,5 timer ugentligt.
SEB afslog fortsat yderligere udbetaling samt præmiefritagelse i forbindelse med den nedsatte erhvervsevne.
Selskabet har bemærket, at klagerens erhvervsevne af helbredsmæssige grunde skal være nedsat med mindst halvdelen, for at han er berettiget til præmiefritagelse og udbetaling af ydelser. For at der foreligger en dækningsberettiget nedsættelse af erhvervsevnen, skal der dels være tale om, at erhvervsevnen er nedsat i et bredt udvalg af erhverv med mindst halvdelen (den generelle erhvervsevne), og dels at det kan dokumenteres i form af såvel lægelige og helbredsmæssige oplysninger, at man vil være ude af stand til at varetage et sådant arbejde i ½ tid eller mere.
Sagen drejer sig om en forsikringstager, der via sin arbejdsgiver havde en pensionsordning hos SEB Pension med dækning v...
Læs mereSagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at SEB Pension har afvist at yde dækning for tab af erhvervsevne fr...
Læs mere