Afvisning af dækning for skulderskade efter faldulykke

Klageren har en udvidet ulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S og klager over, at selskabet har afvist dækning for et ulykkestilfælde den 13. december 2010, hvor han beskadigede sin venstre skulder.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte den 9. februar 2011, at han den 13. december 2010 faldt uden for et lægehus på et spejlglat underlag og tog fra med hænderne, hvorved han beskadigede sin venstre skulder.
• Lægehuset anmeldte ligeledes ulykken til deres forsikringsselskab og beskrev en overrevet sene i venstre skulder.
• Topdanmark anerkendte ulykken og indhentede en funktionsattest, der diagnosticerede følger efter et faldtraume i venstre skulder, men noterede også tidligere AC-ledsmerter og en operation i 2006.
• Klageren anmeldte også ulykken til et tredje selskab, som rekvirerede de lægelige akter fra Topdanmark.
• Den 16. februar 2011 var klageren ude for et nyt faldtraume, hvor han brækkede en finger.
• Arbejdsskadestyrelsen vurderede senere, at der ikke var årsagssammenhæng mellem ulykken den 13. december 2010 og skuldergenerne, da generne ikke var beskrevet umiddelbart efter ulykken, og der var beskrevet gener efter et senere fald den 16. februar 2011.
• Topdanmark afviste herefter at udbetale erstatning, men forhøjede præmien.
• Klagerens advokat og fagforening anmodede om genoptagelse af sagen med henvisning til yderligere lægelig dokumentation for årsagssammenhæng, men selskabet fastholdt sin afgørelse.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at Arbejdsskadestyrelsen ikke har forholdt sig til hans brev af 8. august 2012, og at det er forkert, at generne ikke er beskrevet i umiddelbar tilknytning til ulykken, da lægehuset anmeldte skaden med det samme.
• Klageren henviser til udtalelser fra sin egen læge, der dokumenterer smerter i venstre skulder forud for det andet fald den 16. februar 2011.
• Selskabet fastholder, at der ikke er årsagssammenhæng mellem faldet den 13. december 2010 og klagerens nuværende gener, idet der ikke er noteret skader på venstre skulder i de lægelige oplysninger umiddelbart efter faldet. De henviser til Arbejdsskadestyrelsens vurdering og deres rådgivende lægekonsulenter.

Nævnet kan på baggrund af sagens omstændigheder ikke afgøre sagen og henviser parterne til at få sagen afgjort ved domstolene, hvor der kan ske bevisførelse og eventuelt indhentes en udtalelse fra Retslægerådet.

Som følge heraf må nævnet afstå fra at behandle sagen, jf. vedtægternes § 4.