Afgørelse om afvisning af dækning for hjerneskade opstået under AVM-operation

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Danske Forsikring har afvist at yde dækning for en hjerneskade, som klageren pådrog sig under en operation for en karmisdannelse (AVM) i hjernen. Selskabet begrundede afslaget med, at skaden skete som følge af lægelig behandling, der ikke var nødvendig i forbindelse med et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Klagerens påstande

• Klageren anfører, at rupturen af aneurismet i sig selv er at anse for et ulykkestilfælde og ikke en følge af en sygdom.
• Hun fremhæver, at der var tale om et usædvanligt forløb, hvor hun ikke kendte risikoen og derfor ikke havde accepteret den.
• Klageren henviser til, at der er sket en pludselig udefrakommende påvirkning, der har medført en påviselig legemsbeskadigelse, idet et mikrokateter rev hul i et coilbehandlet aneurisme.
• Hun argumenterer for, at den efterfølgende behandling var en konsekvens af ulykkestilfældet og ikke af den oprindelige sygdom (AVM).

Selskabets påstande

• Selskabet fastholder, at forsikringen ikke dækker følger efter lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et ulykkestilfælde.
• De anfører, at klageren blev invalideret i forbindelse med en operation for AVM i hjernen, hvilket er en sygdom, hun er blevet behandlet for i flere år.
• Selskabet mener, at bestemmelsen i forsikringsvilkårene om lægelig behandling træder i kraft, uanset det usædvanlige forløb.

Ankenævnet fandt ikke anledning til at kritisere selskabets afslag på at yde dækning. Nævnet lagde vægt på, at den lægelige behandling, hvor klageren pådrog sig hjerneskaden, blev foretaget som følge af klagerens karmisdannelse i hjernen (AVM), der betragtes som en sygdom. Da der efter betingelserne ikke ydes dækning for følger af lægebehandling, som er nødvendiggjort af sygdomme, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at anerkende skaden. Det forhold, at der var tale om en sjælden skade/komplikation ved behandlingen for karmisdannelsen, kunne ikke føre til et andet resultat. Klageren fik derfor ikke medhold.