Afslag på dækning af rygoperation for spinalstenose – Kronisk lidelse eller ny diagnose?

Klageren havde en sundhedsforsikring hos Topdanmark og klagede over, at selskabet havde afvist at betale for en rygoperation for spinalstenose. Topdanmark afviste dækning med henvisning til, at operationen skyldtes en kronisk lidelse, der var konstateret mere end tre måneder før anmodningen om operation.

Klagerens påstande

• Klageren anførte, at spinalstenosen var en ny diagnose, der ikke tidligere var stillet.
• Han mente, at Topdanmark ikke havde bevist, at operationen vedrørte en tidligere opstået kronisk sygdom.
• Klageren henviste til et brev fra Topdanmark af 26/6 2014, som han opfattede som et tilsagn om dækning, der også omfattede operationen.

Selskabets argumenter

• Topdanmark henviste til en MR-scanning fra marts 2012, der viste degenerative forandringer i klagerens lænderyg, hvilket indikerer slidgigt.
• Selskabet anførte, at det behandlende privathospital i et journalnotat af 15/1 2014 havde anført, at klageren siden sommeren 2013 havde haft tilbagefald af sin kroniske rygsygdom.
• Topdanmark fastholdt, at lidelsen var kronisk og dermed ikke dækningsberettiget ud over de første tre måneder efter konstatering.

Yderligere korrespondance

• Klageren bestred Topdanmarks konklusioner og anførte, at han var blevet opereret for lidelsen og var i bedring.
• Han anførte, at slidgigt er en naturlig aldersvarende udvikling.
• Topdanmark fastholdt, at operationen skyldtes en kronisk lidelse, der var konstateret mere end tre måneder før anmodningen om betaling.

Ankenævnet fandt, at Topdanmark var berettiget til at afvise dækning for klagerens rygoperation. Nævnet vurderede, at selskabet havde godtgjort, at diagnosen spinalstenose var en følge af en kronisk ryglidelse, som var konstateret i 2012, og dermed var undtaget fra dækning i henhold til forsikringsbetingelserne. Nævnet fandt desuden, at Topdanmarks brev af 26/6 2014 alene var et tilsagn om dækning af udredning, ikke af selve operationen.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.