Sagen drejer sig om en arkitekt, født i 1970, der via sin tidligere ansættelse har en firmapensionsordning i SEB Pension med dækning ved tab af erhvervsevne. Hun klager over, at selskabet har standset udbetaling af invalideydelser samt præmiefritagelse pr. 1/12 2012.
Baggrund
Klageren blev sygemeldt den 15/9 2011 efter at være blevet påkørt bagfra i en bil den 14/9 2011. Hun oplevede smerter i nakken, svimmelhed, hovedpine, kvalme, søvnbesvær og kognitive symptomer. Hun forsøgte at genoptage arbejdet i januar 2012 og arbejdede enkelte uger op mod 28-30 timer om ugen i efteråret 2012. Hun blev afskediget den 29/1 2013 som følge af sygefravær og har efterfølgende gennemgået et aktiverings- og afklaringsforløb.
Parternes argumenter
Klageren gør gældende, at SEB Pension ikke medregnede hendes bi-job som skribent ved vurderingen af hendes erhvervsevne før skaden. Hun anfører, at hendes funktionsbegrænsninger primært er en følge af subjektive gener, og at hendes resterhvervsevne er mindre end halvdelen. Hun mener derfor, at SEB Pension bør tilpligtes at tilkende præmiefritagelse samt invalidepension fra januar 2013.
Selskabet fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad. De henviser til en neuropsykologisk undersøgelse, der viser diskrete kognitive vanskeligheder. Selskabet anfører, at klageren ikke har dokumenteret forværringer i sin helbredstilstand, der kan begrunde et større erhvervsevnetab efter afskedigelsen. De mener, at afskedigelsen skyldes sociale faktorer og ikke nødvendigvis et stort tab af erhvervsevne. Selskabet mener desuden, at Arbejdsskadestyrelsens afgørelse om erhvervsevnetab er baseret på en konkret opmåling i forhold til klagerens specifikke arbejde som arkitekt og ikke den generelle erhvervsevne, som forsikringsbetingelserne kræver.
Ankenævnet for Forsikring giver ikke klageren medhold.
Begrundelse for afgørelsen:
Nævnet finder ikke anledning til at kritisere selskabets vurdering af, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen efter den 1/12 2012.
Nævnet har lagt vægt på, at der er en vis diskrepans mellem klagerens gener ifølge de lægelige akter, som fremstår med diskrete, kognitive vanskeligheder og graverende kognitive deficit. De lægelige akter skaber derfor ikke en formodning for, at klagerens erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, ligesom der er nævnt muligheder for bedring over tid.
Nævnet har også lagt vægt på, at oplysningerne om klagerens erhvervsevne overvejende angår hendes tidligere arbejde og synes baseret på hendes egne udsagn.
Nævnet har endvidere lagt vægt på, at klageren ifølge egne oplysninger i efteråret 2012 i gennemsnit arbejdede mindst 19 timer ugentligt og i 2013 inden fratrædelse ca. 16 timer ugentligt i en stilling, der ifølge klageren var krævende med høje præstationskrav.
Endelig har nævnet lagt vægt på, at klageren alene ses at have gennemført én virksomhedspraktik i perioden 17/6 2014 – 26/9 2014, hvor klagerens opgaver blandt andet bestod i lettere praktiske opgaver, indkøb, opvask mødeklargøring, ad hoc opgaver og lettere administrative opgaver. Klageren kunne alene arbejde 9 timer om ugen i den pågældende virksomhedspraktik, hvilket under hensyn til relevante skånehensyn må anses for en væsentlig forværring af klagerens erhvervsevne i forhold hendes tidligere og mere krævende stilling. Da denne forværring ikke ses tilstrækkeligt begrundet i de lægelige bilag eller manglende skånehensyn, finder nævner ikke, at praktikken dokumenterer, at klagerens erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Nævnet bemærker, at det efter det oplyste ikke blev forsøgt at øge timeantallet over 9 timer ugentligt, da klageren ikke fandt dette muligt.
Da vurderingen af klagerens generelle erhvervsevne tager udgangspunkt i, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med lignende uddannelse og alder tjener i en fuldtidsstilling på 37 timer om ugen, kan klagerens eventuelle højere indtægt forud for ulykken som følge af bijob ikke føre til andet resultat.
Klageren, født i 1975, havde en forsikring hos SEB Pension med dækning for tab af erhvervsevne. Hun klagede over, at selskabet stoppede de helbredsbetingede udbetalinger pr. 1. juli 2014, da selskabet mente, at hendes erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkelig grad.
Klagerens påstande
Klageren kom til skade i en vandrutsjebane den 2. februar 2013 og har siden haft smerter og gener, der har forhindret hende i at arbejde som revisorassistent.
Hun mener, at SEB Pensions afgørelse er baseret på mangelfulde oplysninger og vildledende argumentation.
Hun fremhæver, at speciallægeerklæringen fra neurokirurg [læge 2] viser, at hendes funktionsevne er væsentligt nedsat.
Ankestyrelsen har undersøgt baggrunden for hjemvisninger af sager om erhvervsevnetab
I en ny praksisundersøgelse har Ankestyrelsen undersøgt 85 sager om erhvervsevnetab, som er hjemvist til AES. AES inddrager resultatet af undersøgelsen i sit videre arbejde.
Dom fra Østre Landsret underkender Erstatningsnævnets praksis om forbehold
Østre Landsret har underkendt Erstatningsnævnets krav om, at ofre skal tage forbehold under straffesager, hvilket fører til genoptagelse af adskillige sager.
Hun anfører, at hendes gener medfører en betragtelig indskrænkning i erhvervsevnen ifølge udtalelser fra Center for Hjernerystelse og Piskesmæld.
Hun påpeger, at kommunen vurderede hende til kategori 2 (risiko for langvarigt sygeforløb/arbejdsevne truet) helt frem til den 7. april 2014.
Selskabets argumenter
Selskabet anfører, at klagerens forsikring består af en 'fagdækning' og en 'generel' erhvervsevnetabsdækning.
Selskabet mener, at der ikke er forskel i beregningen af erhvervsevnetabet, uanset om det opgøres efter den ene eller den anden del af forsikringsbetingelserne.
Selskabet henviser til, at whiplash reelt blot er en forstuvning, og at generne normalt forsvinder over tid.
Selskabet mener, at klageren med de rette skånehensyn burde kunne varetage et kontorlignende job på mindst halv tid.
Yderligere korrespondance
Klagerens advokat har præciseret, at klienten tager receptpligtig medicin og at whiplash-skader kan forværres over tid.
Selskabet fastholder, at klageren ikke modtager stærk medicin, og at der er sket en forbedring i hendes tilstand.
Arbejdsmarkedets Erhvervssikring
Civilstyrelsen
